申請單位：（印章年月日
備註：此表一式三份，人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構、定點醫療機構各乙份
填寫說明
一、該錶用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、「變更內容」一欄填寫醫療機構變更申請的內容。
三、最後一欄由統籌地區人力資源和社會保障行政部門負責填寫。
四、醫療機構提交申請表時，要附加以下材料並加蓋印章：
1、執業許可證副本原件及影印件；
2．大型醫療儀器裝置清單；
3．上一年度業務收支情況、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療服務的能力。
4．符合醫療機構評審標準的證明材料。
五、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料。
六、人力資源和社會保障行政部門規定的其他材料。
定點醫療機構申請表
1.首先要說明申請成為定點醫療機構的概況，包括包括醫療設施 床位 人員構成及配置 營業面積等，內容必須詳盡。2.其次要說明申請醫療機構的優勢，如所處位置 人才特長 專科特長 軟硬體基礎 管理能力 群眾擁護程度等，可以適當進行美化。3.最後說明已滿足申請條件，望批准。以下舉例說明 關於 醫院申請為 市...
醫療機構設定申請表
批准文號 衛醫準字 第 號醫療機構設定申請書 設定單位 人蓋章 籌建負責人 代表人 簽字 申請日期 年月日 湖北省衛生廳制 醫療機構設定申請書 被申請機關 設定單位 人章年月日 填寫說明 1 被申請機關 填寫設定審批機關 2 設定單位 人 填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人 3 位址 填寫設定單...
醫療機構製劑許可證申請表
登記編號 申請單位 公章 填報日期 國家食品藥品監督管理局制 填寫說明 一 登記編號由省 自治區 直轄市 食品 藥品監督管理局填寫。二 醫療機構名稱 法定代表人 註冊位址 醫療機構類別按衛生部門核准的內容填寫。三 號碼前標明所在地區長途 區號。四 配製位址應按製劑實際配製所在位址填寫。五 醫療機構製...