工傷保險定點醫療機構申請書

申請單位

申請時間

黑龍江省人力資源和社會保障廳

填寫說明

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、「醫院等級」一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。

三、「工傷保險管理部門」一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責工傷保險定點管理的部門。

四、「申請內容」一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。

五、最後一欄由統籌地區人力資源和社會保障行政部門負責填寫。

六、醫療機構提交本申請書時，要附以下材料：

1．執業許可證副本影印件；2．大型醫療儀器裝置清單；

3．上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力。

4．符合醫療機構評審標準的證明材料；

5．藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

6．人力資源和社會保障行政部門規定的其他材料。

深圳市社會醫療保險定點醫療機構申請書

深圳市社會醫療保險 定點醫療機構申請書 申請單位 申請時間 填表說明 一 本表請用黑色鋼筆填寫，要求內容真實 字跡工整清楚。各頁 不夠填寫可以影印使用。二 科室設定及病床數 的病床數 床位收費標準應按科室內實際設定的不同收費標準的床位數逐項填寫。三 重點科室設定及床位數 是指由市衛生行政部門審批認定...

新農合定點醫療機構申請書

申請書尊敬的各位領導 你們好！我叫石佔偉，男，現年41歲，住魯山縣倉頭鄉上倉頭村，從事本村合作醫療工作。本人1989年衛校畢業，並陸續取得各種醫學證書。工作中遵紀守法，服從領導，行醫規範，是廣大參合農民信得過的診所。為今後能更好地支援新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我診所自願...

定點醫療機構申請表

1.首先要說明申請成為定點醫療機構的概況，包括包括醫療設施 床位 人員構成及配置 營業面積等，內容必須詳盡。2.其次要說明申請醫療機構的優勢，如所處位置 人才特長 專科特長 軟硬體基礎 管理能力 群眾擁護程度等，可以適當進行美化。3.最後說明已滿足申請條件，望批准。以下舉例說明 關於 醫院申請為 市...