醫療機構申請變更登記註冊書

醫療機構名稱章)

登記號（醫療機構**）

法定代表人章)

(主要負責人)

申請日期年月日

批准文號字( )第號

中華人民共和國衛生部制

填表說明

1．此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構變更登記註冊時專用。

2．醫療機構**為22位碼。

3．批准文號：由省、市（地）、縣（市、區）衛生行政部門統一編號填寫。

4．登記號：即《醫療機構執業許可證》上的登記號。

5．申請日期：即此表填寫完畢報登記機關進行變更的日期。

6．醫療機構變更名稱、位址、法定代表人或主要負責人、經營性質、所有制形式、服務物件、服務方式、註冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）、特殊診療專案、業務科室中的任何一項時，都必須向登記機關申請填寫《醫療機構申請變更登記註冊書》。

7．申請變更登記事項：原核准登記事項必須逐項填寫，不可有空；申請變更登記事項只填寫變更事項。

8．申請變更登記提交如下檔案：《醫療機構申請變更登記註冊書》。原醫療機構執業許可證及副本、凡變更專案都需提供相對應的有效力的變更證明檔案，並將所提供的檔案、證件逐項列於此欄中。

如：①變更法定代表人（主要負責人）：需提供a．原法定代表人（主要負責人）的免職證明；b．現任法定代表人（主要負責人）的任職證明。此二項證明由該醫療機構的上級主管部門出具；

②變更診療科目：要出具新開展科目的裝置情況和管理技術人員名錄及有關資格證書影印件。

9．填寫變更登記理由：填寫所變更的專案即可。

10．上級主管部門簽署意見：由設定單位填寫。

11．受理、審查、核准醫療機構變更登記和核准變更登記事項由縣（市、區）以上衛生行政部門填寫。

12．核發《醫療機構執業許可證》時，由領證人填寫本表中領證人簽字，領證日期、聯絡位址、**欄，其餘各項由發證人填寫。

服務提供過程記錄

申請變更登記事項

提交檔案、證件及上級主管部門意見

核准變更登記事項

核發《醫療機構執業許可證》及歸檔、公告情況

附件1醫療機構法定代表人任職證明

衛生局：

茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體幹部或離退休幹部兼職。

兼任其他職務情況：

特此證明

人事主管部門（章上級主管部門（章）

年月日注：另附法定代表人的任職檔案和原任職務的免職檔案附件2