申請號：
申請日期：
醫療機構（公章）
設定單位（公章）
填表日期年月日
填寫說明
1.本申請書用於醫療機構執業許可延續申請；
. 附表14-2醫療機構**按照衛統發(1991)第6號檔案《衛生單位
名稱**及資料庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。
3. 附表14-2錄屬關係在後面的括號中填寫應選專案的號碼,只能填乙個。
. 表14-2所有制形式在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5. 附表14-2服務物件填寫要求同4。
. 附表14-2法定代表人醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人
姓名；不屬於法人單位的，填寫主要負責人姓名。
. 附表14-3在每項空格中填寫相應專案的人數。
. 附表14-3管理人員指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員， 財會人員除外。
. 附表14-3****人員指從事運動**、作業**、言語**、
物理因子**和傳統****的人員。
. 附表14-4普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。
. 附表14-5出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
. 附表14-5平均每一門診診療人次醫療費(元)計算公式:
上一年全年門診醫療費用總數(元)
上一年全年門診診療人次總數
門診醫聞費用包括:**費、藥費、檢查**費等門診收入。
．附表14-5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查**費等住院收入。
．附表14-5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
15. 本申請書一式二份，**時雙面列印。
醫療機構簡況（此項按到期前醫療機構執業許可證核准登記內容填寫）
人員情況
儀器裝置情況
注：普通裝置欄如不夠，請自行另附頁。
上一年度業務工作概況
提交資料和上級主管部門意見
核准登記事項
個體醫療機構執業登記註冊申請書
設定單位 人章 組建負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 1填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請 醫療機構執業許可證 校驗時專用，請用 a4紙認真填寫。2 醫療機構 請縣衛生局核實。3 表 1隸屬關係 在後面的括號填寫應選專案的號碼，只能填乙個。4 表 1所有制形...
醫療機構申請變更登記註冊書
武漢市洪山區醫療機構申請變更登記註冊書 機構名稱 執業地點 診療科目 法定代表人時使用 申請單位 人 武漢維納斯博愛醫院申請日期 2015 年 11 月 20 日 一 申請變更登記事項 2 申請變更登記理由 只針對申請變更登記事項 三 申請變更登記提交的檔案 證件 變更執業位址的事項按新設定 登記註...
醫療機構申請變更登記註冊書
醫療機構名稱章 登記號 醫療機構 法定代表人章 主要負責人 申請日期年月日 批准文號字 第號 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構變更登記註冊時專用。2 醫療機構 為22位碼。3 批准文號 由省 市 地 縣 市 區 衛生行政部門統一編號填寫。4 登記號 即 醫療...