設定單位（人章）
組建負責人章）
登記號(醫療機構**)
申請日期年月日
中華人民共和國衛生部制
1填表說明
1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》校驗時專用，請用
a4紙認真填寫。
2、醫療機構**請縣衛生局核實。
3、表-1隸屬關係：在後面的括號填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
4、表-1所有制形式：在後面的括號填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5、表-1服務物件：填寫要求同4。
6、表-1法人代表人：醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；
醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本
醫療機構主要負責人情況。
7、表-2診療科目須填寫**及科目名稱。
8、表-2只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目。並註明專科
病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫「骨科」並註明「頸椎病專科」。
9、表-3在每行中填寫各個執業人員相應專案。執業範圍填寫醫師執業證中的執
業範圍；執業醫師級別填寫「執業助理醫師」或「執業醫師」。
10、表-5普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。
表-1醫療機構簡況
表-2醫療機構診療科目申報表
表-3從業人員情況
注：1、每位人員填寫基本情況表，並提交相關證件的原件及影印件（原件審驗後退回）。
2、備註欄中註明退休、離職前的工作單位。
表-4表-5儀器裝置情況
表-6使用的藥品目錄
保證書和上級主管部門意見
核准登記事項
審批意見
醫療機構申請執業登記註冊書1
設定單位 人章 組建負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 批准文號字 第號 中華人民共和國衛生部制 醫療機構簡況 醫療機構診療科目申報表請在 前劃 診療科目備註 診療科目備註 01.預防保健科05.03 計畫生育專業 05.04 優生學專業 02.全科醫療科05.05 生殖健康與不孕症專業 0...
2 醫療機構申請執業登記註冊書
附表 5 設定單位 人章 組建負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 批准文號字 第號 中華人民共和國衛生部制 0醫療機構簡況 醫療機構診療科目申報表請在 前劃 診療科目備註 診療科目備註 01.預防保健科05.03 計畫生育專業 05.04 優生學專業 02.全科醫療科05.05 生殖健康與不...
醫療機構延續註冊登記申請書
申請號 申請日期 醫療機構 公章 設定單位 公章 填表日期年月日 填寫說明 1.本申請書用於醫療機構執業許可延續申請 附表14 2醫療機構 按照衛統發 1991 第6號檔案 衛生單位 名稱 及資料庫管理辦法 暫行 和補充規定的有關規定填寫。3.附表14 2錄屬關係在後面的括號中填寫應選專案的號碼,只...