申請人填表日期
聯絡**
牡丹江市衛生局制
注：此表填寫一式三份
牡丹江市設定醫療機構申請書
（個體診所專用）
被申請機關衛生局
設定申請人簽字：
年月日申辦個體診所可行性分析報告
申辦人居住位址
家庭**
手機郵編
申報日期年月日
一、個體診所設定人情況
提交證件：（驗原件加蓋核驗印章後交影印件）1、身份證；2、畢業證；3、技術職稱證；
4、中華人民共和國醫師資格證書及醫師執業證書。
5、非在職證明（如待業證、退休證）；
證件貼上紙（一）
身份證貼上處
職稱證貼上處
證件貼上紙（二）
畢業證貼上處
證件貼上紙（三）
醫師資格證貼上處
醫師執業證貼上處
證件貼上紙（四）
非在職證明貼上處
（如待業證、退休證）
二、證明
衛生局：
系我醫院職工， 性別年齡周歲，身份證號
醫師資格證號於年月至年月在我醫院從事專業，我醫院系級等醫院。
特此證明。
（如有佐證材料請貼上此處）
第一證明人簽字所在科室
第二證明人簽字所在科室
第三證明人簽字所在科室
單位負責人簽字
單位公章
年月日注：對設定申請人的證明要有3名現在職醫務人員簽字。
三、擬設醫療機構簡況
四、儀器裝置情況
五、選址依據
六、汙水汙物處理方案及環保部門
對該場所的環境評價
七、通訊、供電、上下水道、消防設施
及消毒隔離設施情況
八、資信證明（附原件）
注：設定申請人應當提交銀行出具的資信證明
九、資金**、投資方式、投資總額
及註冊資金（資本）、投資預算
十、選址建築平面圖、內部設定平面圖
（圖紙貼上在此處）
十一、區級衛生行政部門受理意見
注：簽署意見時，要註明是否同意。
十二、市衛生行政部門受理意見
注：簽署意見時，要註明是否同意。
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