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說明1、本報告格式由廣東省珠海市特檢所編制，適用於對曳引驅動電梯維保年度自檢，格式僅供參考。鼓勵各電梯公司根據實際情況另行編制自檢報告
2、各公司自己編制的自檢報告應在本公司質量體系內受控，自檢專案不少於《tsg t7001-2009電梯監督檢驗和定期檢驗規則--曳引與強制驅動電梯》定期檢驗專案和《tsg t5001-2009電梯使用管理與維護保養規則》規定的專案即可。
3、各公司應嚴格按照自檢標準對專案及內容進行檢查並填寫自檢結果。
「自檢記錄」可以用「√」 為檢查確認正常；「○」 為經調整後確認正常；「/」為本梯沒有此部件；
「自檢結果」可以用「合格」、「不合格」和「無此項」表示 (可以蓋章型式)。要求測試資料的專案應填寫實測資料，測試多個或一組資料時在附表或附圖中記錄。
4、檢測所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。
5、檢驗條件應符合tsg t7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》的規定。
7、本報告無持質檢員證及相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋公司檢驗專用章或公章視為無效。
8、自檢記錄中發現不合格項應與使用單位溝通，應在定期檢驗前整改完畢。
9、本報告宜用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，如作修改，修改處應有修改人員的簽章。
10．本報告一式兩份，由電梯公司和使用單位分別儲存，以一梯一檔案的方式，至少儲存2個檢驗週期。年檢時提交影印件給檢驗所存檔。
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報告編號
註冊**
使用單位
自檢日期
珠海迅安電梯****
電梯年度自檢記錄報告
報告編號
自檢專案
半年及年度維保附加專案
無機房電梯附加專案
注： 1. 帶「▲」自檢專案，經適用於改造過的電梯，未改造的註明「無此項」；
2.帶「◆」自檢專案，無機房曳引電梯無需選用，註明「無此項」，。
3.帶「★」專案，對於允許按照 gb7588-1995 及更早期標準生產的電梯，可以不檢驗、或者可以按照《電梯監督檢驗規程》（國質檢鍋[2002]1 號）中的有關規定進行檢驗。
附表2 緩衝距、頂部空間和底坑空間檢測記錄
附表1 門鎖嚙合長度，層門間隙，門地坎距離檢測記錄
單位（mm）
經測量：
門鎖鎖緊元件嚙合長度最小值為 mm
門扇之間、門扇與立柱、門楣和地坎之間的間隙最大值為 mm
150n人力施加最不利點時層門間隙最大值 mm
門地坎距離最大值為 mm
門刀至地坎距離最大值為 mm，最小值為 mm。
門滾輪至地坎距離最大值為 mm，最小值為 mm。
2019 初核報告格式及參考 易修改
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