裝置地點：河北省報告編號：hzhyzj201504-030
——曳引與強制驅動電梯
使用登記證號梯冀wdu0
註冊登記號 3110130631
使用單位物業****
整機編號16#-4梯
裝置名稱乘客電梯
裝置型別乘客電梯
檢驗型別定期檢驗
自檢日期 2023年03月03日
保定昊中電梯安裝****
說明1.本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢查規則——曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）制定，適用於定期檢驗自檢使用。
2.本報告由保定昊中電梯安裝****編制，禁止盜版使用。
3.本報告無檢驗、審核人員簽字和檢驗合格章無效。
4.使用本報告時，只列印填寫封面和前6頁，可以用鋼筆或碳素筆填寫，不得用原子筆和鉛筆。報告專案填寫不得塗改，塗改報告無效。
5.使用本報告做監督檢驗，根據專案檢驗要求，將結果記錄在「自檢結果」並對檢驗結果作出 「檢驗結論」。
6.本報告檢驗結果、檢驗結論及整改措施結果應由國信沃德電梯維修人員負責填寫。結論用語「合格」、「不合格」。
7.本報告書中要求測量資料的專案（有█標記）必須在檢驗結果欄中填寫實測資料；未要求測試資料但有需要說明情況的專案，應當用簡單的文字予以說明，少量文字表述不清的，可以另頁說明，並在檢驗結果欄註明「見附頁」。凡檢驗專案，都須在檢驗結果欄中填寫「符合」、「不符合」或「無此項」。
8.自檢報告檢驗合格單位：電梯檢驗專案分為a、b、c三個類別，全部符合檢驗要求。
9.不合格的電梯，須經施工單位整改。自檢或複檢合格方能申報驗收檢驗。
10.審核欄和複檢審核欄應上交審核，用語為「同意檢驗結論，同意申報驗收檢驗」，「同意檢驗結論，需要整改」。
11.本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別儲存。可提供影印件，如為影印件則必須經改造或者重大維修單位加蓋公章或者檢驗合格章。
保定昊中電梯安裝****
曳引與強制驅動電梯自檢報告
報告編號第1頁共5頁
裝置基本資訊
保定昊中電梯安裝****
曳引與強制驅動電梯自檢報告
報告編號第2頁共5頁
保定昊中電梯安裝****
曳引與強制驅動電梯自檢報告
報告編號第3頁共5頁
保定昊中電梯安裝****
曳引與強制驅動電梯自檢報告
報告編號第4頁共5頁
注1：如果檢驗中發現曳引輪繩槽的磨損可能影響曳引能力時（見檢驗要求2.8項），應當進行檢驗要求第8.
11項試驗，對於轎廂面積超過規定的載貨電梯時還需進行8.12項試驗。在此情況下，應當將這些檢驗專案列入檢驗報告。
注2：標有★的專案為根據有關規定，對於允許按照gb7588-1995及更早期標準生產的電梯，可以不檢驗、或者可以按照《電梯監督檢驗規程》（國質檢鍋[2002]1號）中的有關規定進行檢驗的專案。其中條文序號為2.
10（1）的專案，僅指可拆卸盤車手輪的電氣安全裝置可以不檢驗。
注3：標有█的專案為根據規定，在檢驗過程中需要測量並記錄資料的專案。
保定昊中電梯安裝****
曳引與強制驅動電梯自檢報告
報告編號第5頁共5頁
附頁：限速器實測記錄
雜物電梯年度自檢報告
報告編號 使用單位 自檢日期 電梯 說明1 本報告適用於電力驅動曳引式雜物電梯的年度自行檢查。2 檢驗依據 tsg t7006 2012 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 雜物電梯 tsg t5001 2009 電梯使用管理與維護保養規則 雜物維護說明書 3 自檢結果 和 審查結果 欄中 和 分別表示 合...
2019電梯年度自檢報告
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電梯年度自檢報告年檢
報告編號 k265 使用者單位 廣州市煒珀實業 註冊 3210 440111 201505 0009裝置位址 廣州市白雲區江高鎮神仙工業園振華北路83號16號樓內部編號 jg001 產品名稱 曳引式貨梯 產品型號 ufj f 維保單位 廣東聯合富士電梯 說明事項 1 本報告適用於曳引式電梯的年度自行...