編號：行政區劃**＋本地區編號
排汙申請單位（蓋章
法定代表人（蓋章
申請日期
環境保護局制
填表說明
1. 申請單位必須如實填報表（一）、（二）、（三）、（四）的內容，並在表（一）中加蓋單位公章，謊報追究責任。
2. 申報單位所在旗縣（區）環保行政主管部門對申報情況進行初步審核，並在表（一）中加蓋審核單位公章。
3. 發證機關的下一級環保行政主管部門對申報單位申請情況進行審核填寫表（五），註明經辦人、審核人和負責人，加蓋審核單位公章。
4. 發證機關對申請單位和下一級環保行政主管部門填寫的材料進行最終審核，在表（六）中寫明最終的主要汙染物排放總量指標審批意見和排汙許可證核發意見。註明經辦人、審核人和負責人，加蓋審批單位公章。
5. 本申請表一式三份，發證機關簽署最終意見並加蓋公章，乙份存檔，乙份由下一級環保行政主管部門備案，乙份由申請單位儲存，作為日常環境管理的依據。
6. 在審核企業申請材料中，需要核查時，環保行政主管部門應到現場調查。
7. 控制排放總量是各級環保行政主管部門給排汙申請單位在「十二五」期間核定的排放總量。
表一申報單位基本情況表
表二水汙染物排放總量指標申請表
注：多個廢水排放口的企業，複製本表分別填寫。
表三集中排放大氣汙染物總量指標申請表
注：1、＊對於工業尾氣，此欄填寫車間（工段）及廢氣種類。
2、多個集中排放煙氣的，複製本表分別填寫。
表四無組織排放大氣汙染物總量指標申請表
注：多個車間的企業，複製本表分別填寫。
表五排放總量審核彙總表
表六發證機關審批意見
臨時排放汙染物許可證申請表 限期治理專案
臨時排放汙染物許可證申請表 限期治理專案 申請單位 蓋章 法定代表人 蓋章 申請日期 河北省環境保護局制 填表說明 1 申請單位必須如實填報表 一 二 三 四 五 的內容，並在表 一 中加蓋單位公章，謊報責任自負。2 申報單位所在縣 市 區 環保行政主管部門對申報單位的申報情況進行初步審核，並在表 ...
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許可證申請表
輻射安全許可證 申請表申請文號 申請單位蓋章 申請日期 國家環境保護總局制 填表說明 一 申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。二 申請單位應如實填寫，內容準確完整，塗改無效。所附材料均使用a4規格紙列印 宋體小4號 或影印，並加蓋申請單位騎縫章。三 申請活動的種類和範圍 一 申請活動種類...