輻射安全許可證申請表

申請文號：

申請單位蓋章）

申請日期

國家環境保護總局制

填表說明

一、申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。

二、申請單位應如實填寫，內容準確完整，塗改無效。所附材料均使用a4規格紙列印（宋體小4號）或影印，並加蓋申請單位騎縫章。

三、申請活動的種類和範圍

（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。

（二）申請活動範圍分為ⅰ類放射源、ⅱ類放射源、ⅲ類放射源、ⅳ類放射源、ⅴ類放射源、ⅰ類射線裝置、ⅱ類射線裝置、ⅲ類射線裝置。

（三）申請活動種類和範圍填寫申請許可種類和申請許可範圍的組合，如生產ⅰ類放射源和ⅱ類放射源，使用ⅰ類射線裝置。

（四）生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申請活動範圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。

（五）申請活動種類和範圍一欄按以下方式填寫：生產ⅰ類放射源和ⅱ類放射源（總活度），銷售和使用ⅰ類射線裝置（額定能量如電壓、電流），生產、使用非密封放射性物質（乙級非密封源工作場所）。

四、「日等效最大操作量」、「最大等效年用量」、「工作場所等級」按照《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（gb18871-2002）確定。

五、填寫射線裝置主要技術引數時，加速器填寫能量(mev)、束流強度(ma)、劑量率(gy/min)或功率（kw）；x線機填寫額定管電壓(kv)和管電流(ma)；中子發生器填寫中子發射率(n/s)和中子能量(mev)。

六、輻射安全許可內容申請，應按已審批環境影響評價檔案確定的放射性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規模和內容進行填寫。

七、申請表若不夠填寫，請按相應格式增加。

輻射工作單位基本情況表

輻射安全許可內容申請表

（一）放射源

（本表按規劃設計規模量填寫）

輻射安全許可內容申請表

（二）非密封放射性物質

（本表按規劃設計規模量填寫）

輻射安全許可內容申請表

（三）射線裝置

（本表按規劃設計規模量填寫）

輻射安全與環境保護管理機構及專（兼）職管理人員表

監測裝置、報警儀器和輻射防護用品登記表

輻射工作人員登記表

申請放射源及含放射源裝置明細表

申請非密封放射性物質明細表

申請射線裝置明細表

附件一申請表申請文號申請單位蓋章申請日期國家環境保護總局制填表說明一申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。二申請單位應如實填寫，內容準確完整，塗改無效。所附材料均使用a4規格紙列印宋體小4號或影印，並加蓋申請單位騎縫章。三申請活動的種類和範圍一申請活動種類分為生產...

輻射安全許可證申請表申請文號申請單位公司蓋章申請日期年月日國家環境保護總局制填表說明一申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。二申請單位應如實填寫，內容準確完整，塗改無效。所附材料均使用a4規格紙列印宋體小4號或影印，並加蓋申請單位騎縫章。三申請活動的種類和範...

輻射安全許可證延續申請表申請文號申請單位達縣人民醫院蓋章申請日期2012年5月6日填表說明一本表用於申請延續輻射工作安全許可證，此表一式兩份，許可證審批機關及其下一級環境保護行政主管部門各存乙份備案。二申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。二申請單位應如實填寫，內容準確完...