輻射安全許可證延續
申請表申請文號
申請單位達縣人民醫院 （蓋章）
申請日期2023年5月6日
填表說明
一、本表用於申請延續輻射工作安全許可證，此表一式兩份，許可證審批機關及其下一級環境保護行政主管部門各存乙份備案。
二、申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。
二、申請單位應如實填寫，內容準確完整，塗改無效。所附材料均使用a4規格紙列印（宋體小4號）或影印，並加蓋申請單位騎縫章。
四、申請單位填寫完畢，報國家審批的，送交所在地省環保行政部門，由省環保行政部門初審合格後報送國家環保部，經批准後發給許可證；報省級審批的，送交所在地省轄市環保行政部門，由設區的市級環保行政部門初審合格後報送省環保行政部門，經批准後發給許可證。
三、申請活動的種類和範圍
（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。
（二）申請活動範圍分為ⅰ類放射源、ⅱ類放射源、ⅲ類放射源、ⅳ類放射源、ⅴ類放射源、ⅰ類射線裝置、ⅱ類射線裝置、ⅲ類射線裝置。(具體分類見附件1，2)
（三）申請活動種類和範圍填寫申請許可種類和申請許可範圍的組合，如生產ⅰ類放射源和ⅱ類放射源，使用ⅰ類射線裝置。
（四）特別的，生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申請活動種類和範圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。（具體分類見附件3）
建造ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）ⅰ類射線裝置。
四、輻射安全許可內容延續申請應按環境影響評價檔案中的放射性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規模和內容進行填寫。
附件1放射源分類表
注：1．am-241用於固定式煙霧報警器時的豁免值為1×105貝可。 2．核素份額不明的混合源，按其危險度最大的核素分類，其總活度視為該核素的活度。
3. 1ci=3.7×1010bq
附件2射線裝置分類
附件3 非密封源工作場所的分級
注：放射性核素的日等效操作量等於放射性核素的實際日操作量（bq）與該核素毒性組別修正因子的積除以與操作方式有關的修正因子所得的商。放射性核素毒性組別修正因子，操作方式有關的修正因子及放射性核素的毒性分組，根據《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（gb18871-2002）附錄c，附錄d確定。
輻射安全許可證延續申請表
輻射安全許可內容
（一）放射源
（本表按規劃設計規模量填寫）
輻射安全許可內容
（二）非密封放射性物質
（本表按規劃設計規模量填寫）
輻射安全許可內容
（三）射線裝置
（本表按規劃設計規模量填寫）
輻射安全與環境保護管理機構
及專/兼職管理人員表
監測裝置、報警儀器和輻射防護用品登記表
輻射工作人員登記表
輻射安全許可證申請表
申請文號 申請單位蓋章 申請日期 國家環境保護總局制 填表說明 一 申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。二 申請單位應如實填寫，內容準確完整，塗改無效。所附材料均使用a4規格紙列印 宋體小4號 或影印，並加蓋申請單位騎縫章。三 申請活動的種類和範圍 一 申請活動種類分為生產 銷售 使用。...
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餐飲服務許可證延續申請表
餐飲服務許可證 延續申請表 單位名稱 法定代表人 負責人或業主 許可證編號 聯絡人聯絡 座機 聯絡 手機 填報日期 年月日 安吉縣食品藥品監督管理局制 填寫說明 一 請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。二 本申請書由申請人填寫。可用鋼筆填寫或列印，字跡清晰 工整，不得有塗改現象。三 申請人...