附件一:
申請表申請文號
申請單位蓋章）
申請日期
國家環境保護總局制
填表說明
一、申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。
二、申請單位應如實填寫，內容準確完整，塗改無效。所附材料均使用a4規格紙列印（宋體小4號）或影印，並加蓋申請單位騎縫章。
三、申請活動的種類和範圍
（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。
（二）申請活動範圍分為ⅰ類放射源、ⅱ類放射源、ⅲ類放射源、ⅳ類放射源、ⅴ類放射源、ⅰ類射線裝置、ⅱ類射線裝置、ⅲ類射線裝置。
（三）申請活動種類和範圍填寫申請許可種類和申請許可範圍的組合，如生產ⅰ類放射源和ⅱ類放射源，使用ⅰ類射線裝置。
（四）特別的，生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申請活動種類和範圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。
建造ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）ⅰ類射線裝置。
四、「日等效最大操作量」、「最大等效年用量」、「工作場所等級」按照《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（gb18871-2002）確定。
五、輻射安全許可內容申請應按環境影響評價檔案中的放射性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規模和內容進行填寫。
輻射工作單位基本情況
輻射安全許可內容申請
（一）放射源
（本表按規劃設計規模量填寫）
輻射安全許可內容申請
（二）非密封放射性物質
（本表按規劃設計規模量填寫）
輻射安全許可內容申請
（三）射線裝置
（本表按規劃設計規模量填寫）
輻射安全與環境保護管理機構
及專/兼職管理人員表
監測裝置、報警儀器和輻射防護用品登記表
輻射工作人員登記表
輻射安全許可證申請表
申請文號 申請單位蓋章 申請日期 國家環境保護總局制 填表說明 一 申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。二 申請單位應如實填寫，內容準確完整，塗改無效。所附材料均使用a4規格紙列印 宋體小4號 或影印，並加蓋申請單位騎縫章。三 申請活動的種類和範圍 一 申請活動種類分為生產 銷售 使用。...
輻射安全許可證申請表》範例檔案
輻射安全許可證 申請表申請文號 申請單位 公司 蓋章 申請日期 年 月 日 國家環境保護總局制 填表說明 一 申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。二 申請單位應如實填寫，內容準確完整，塗改無效。所附材料均使用a4規格紙列印 宋體小4號 或影印，並加蓋申請單位騎縫章。三 申請活動的種類和範...
輻射安全許可證延續申請表 目錄一
輻射安全許可證延續 申請表申請文號 申請單位達縣人民醫院 蓋章 申請日期2012年5月6日 填表說明 一 本表用於申請延續輻射工作安全許可證，此表一式兩份，許可證審批機關及其下一級環境保護行政主管部門各存乙份備案。二 申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。二 申請單位應如實填寫，內容準確完...