山西省排放汙染物許可證
申請表申請單位
位址聯絡人
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山西環境保護廳制
排汙單位首次申請排汙許可證需報送以下材料
申請單位申明：
本單位提交材料客觀真實，並承擔相應法律責任。
申請單位（蓋章）
年月日一、申請單位基本情況
一、申請單位基本情況（續）
說明：此頁可續
二、生產線或專案基本情況
說明：每條生產線或每個建設專案填報一頁，此表可續。
三、廢水生產設施（排汙環節）
說明：1.此表按照生產設施（排汙環節）填報，每生產設施（排汙環節）填報一頁；
2.不同生產設施或排汙環節可對應同一排放口，排放口編號要與表五一致；
3.此表可續。
四、廢氣生產設施（排汙環節）
說明：1.此表按照生產設施或排汙環節填報，每生產設施（排汙環節）填報一頁；
2.不同生產設施或排汙環節可對應同一排放筒，排放筒編號要與表
六、表七一致；
3.此表可續。
五、廢水汙染物排放表
說明：1、表中①指環境影響評價檔案中**廢水排放量、汙染物排放量和濃度；2、表中③填寫生產設施（排汙環節）執行的汙染物排放標準；3、根據汙染物排放種類對錶中第②列增刪行；4、濃度單位為毫克/公升、排放量單位為噸/年、單位產品基準排水量單位為立方公尺/噸產品；5、此表可續頁。
六、廢氣汙染物排放表
說明：1、表中①指環境影響評價檔案中設計年執行時間、煙氣排放量及**汙染物排放量和濃度；2、表中③填寫生產設施（排汙環節）執行的汙染物排放標準；3、煙氣排放量單位為「標立方公尺/小時」，濃度單位為「毫克/標立方公尺」、排放量單位為「噸/年」、排放速率單位為「千克/小時」、單位產品排放量單位為「噸/噸」；4、根據汙染物排放種類對錶中第②列增刪行；5、此表可續頁。
六、廢氣汙染物排放分表（續）
說明：同上表
七、生產工藝流程簡圖及排汙節點
（此表可續）
八、環境管理情況
說明：填寫環境管理機構、人員配置及環境管理措施落實情況。
指標解釋
《山西省排放汙染物許可證申請表》：由排汙單位在向環保部門申請《排汙許可證》或《臨時排汙許可證》時填報。可登陸山西省排汙許可證管理系統填報（**：
具體填報見「辦事指南」），網上填報完畢後可匯出申請表作為向環保部門申領核發《排汙許可證》或《臨時排汙許可證》的申報材料。
表一：申請單位基本情況
（一）基本情況
【單位名稱】按經工商行政管理部門核准，進行法人登記的名稱填寫，在填寫時應使用規範化漢字全稱，即與企業（單位）公章所使用的名稱一致。二級單位須同時用括號註明二級單位的名稱。
【行政區劃**】行政區劃**由6位數碼組成，代表單位所在省（自治區、直轄市）和區縣，詳見《中華人民共和國行政區劃**》（gb/t2260）。企業要根據詳細位址對照**表填寫在方格內。
【行業類別】指根據其從事的社會經濟活動性質對各類單位進行分類。乙個企業屬於哪乙個工業行業，是按正常生產情況下生產的主要產品的性質（一般按在工業總產值中佔比重較大的產品及重要產品）把整個企業劃入某一工業行業小類內。
【行業**】按照《國民經濟行業分類與**》（gb/t4754-2011）填寫行業小類**。
【法定代表人】法人代表姓名，是根據章程或有關檔案代表本單位行使職權的簽字人，企業法定代表人按《企業法人營業執照》填寫。
【****】包括法定代表人、聯絡人姓名及其對外聯絡的**號碼和企業所在地區的郵政編碼。
【詳細位址】詳細位址是民政部門認可的單位所在地位址。應包括省（自治區、直轄市）、地區（市、州、盟）、縣（市、旗、區）、鄉（鎮）、以及具體街（村）和門牌號碼，不能填寫通訊號碼。大型聯合企業所屬二級單位，一律按本二級單位所在位址填寫。
【企業地理位置】指本企業地理位置的經、緯度。以排放口位置為準，如存在多個排放口，可以企業辦公地點位置或企業正門位置替代。
（二）主要產品、原材料及能源消耗情況
【主要產品生產情況】指上年度企業生產的符合產品質量要求的實物生產情況。產品品種只限於正式投產的產品，不包括試製新產品、科研產品以及正式投產以前試生產的產品。應填寫在生產過程中與汙染物產生密切相關的4種產品或中間產品的規範名稱、設計年產量、上年實際產量及計量單位，計量單位採用標準計量單位，如重量單位選「噸」。
【主要能源消耗情況】指本單位上年度作為燃料使用的煤、油、氣的基本情況，不填報作為原料使用的煤、油、氣的基本情況。
【主要原輔材料用量】指本單位上年度生產與汙染物產生密切相關的產品時使用的主要原輔材料。原輔材料超過4種的，只填報消耗量最大的4種。兩種產品使用同樣的原輔材料又沒有分別計量的，可以合併填報並註明。
（三）用水基本情況
【工業用水量】指報告期內企業廠區內用於工業生產活動的水量，它等於取水量與重複用水量之和。
【取水量】指報告期內企業廠區內用於工業生產活動的水量中從外部取水的量，它等於企業從城市自來水取用的水量和企業自備水用量之和，包括從其他企業回用水量。工業生產活動用水包括主要工業生產用水、輔助生產(包括機修、運輸、空壓站等)用水和附屬生產(包括廠內綠化、職工食堂、非營業的浴室及保健站、廁所等)用水；不包括①非工業生產單位的用水，如廠內居民家庭用水和企業附屬幼兒園、學校、對外營業的浴室、游泳池等的用水量；②生活用水單獨計量且生活汙水不與工業廢水混排的水量。
【重複用水量】指報告期內企業生產用水中重複再利用的水量，包括迴圈使用、一水多用和串級使用的水量（含經處理後回用量）。
指企業內部對工業生產活動排放的廢水直接利用或經過處理後**再利用的水量，不包括從城市汙水處理廠回用的水量。每重複利用一次，則計算一次重複用水量。但鍋爐、迴圈冷卻系統等封閉式系統內的迴圈水不能計算重複用水量。
重複用水量的計算原則：
1.開放原則。即水的迴圈在開放系統進行，迴圈一次計算一次，但鍋爐、迴圈冷卻系統等封閉式系統內的迴圈水不能計算重複用水量。
2.「源頭」計算原則。對迴圈水來說，使用後的水，又回流到系統的取水源頭，流經源頭一次，計算一次。迴圈系統中的中間環節用水不得計算重複用水量。
3.異地原則。對於非迴圈系統，根據不同工藝對不同水質的要求，在乙個地方(工藝)使用過的水，在另外乙個地方(工藝)中又進行使用，使用一次，計算一次。
在同一地方(容器)多次使用的水，不得計算重複用水量。
4.經過淨化處理後的水重複再用，在任何情況下都按照重複用水計算。
排汙許可證申請表
申請單位 公章 填表日期 2014年4月日 申請單位基本情況 單位全稱 福州市閩侯縣巨集業化工 法人代表 陳長玉聯絡 0591 傳真號碼 0591 環保負責人 胡衛明聯絡 189 單位位址 福州市設區的市閩侯縣縣 市 區 白沙鎮鄉 鎮及街 道 路 南山洋工業區號 郵政編碼 地區 單位類別碼 隸屬關係...
排汙許可證申請表
一 申請單位基本情況 申請單位填報 環保部門核定 二 水汙染物排放申請許可情況 申請單位填報 環保部門核定 三 大氣汙染物排放申請許可情況 申請單位填報 環保部門核定 四 廠界雜訊汙染排放申請許可情況 申請單位填報 環保部門核定 汙染物排汙權有償使用和交易情況 五 申請單位需附相關材料 六 申請單位...
排汙許可證申請表
環境統計非重點調查單位 申請單位 蓋章 法定代表人 蓋章 申請日期 河北省環境保護局制 填表說明 1 申請單位必須如實填報表 一 二 三 四 的內容，並在表 一 中加蓋單位公章，謊報責任自負。2 申請單位所在縣 市 區 環保行政主管部門對申請單位申請情況進行審核，填寫表 五 並註明經辦人 審核人和簽...