專案編號
第三類醫療技術臨床應用能力
技術審核申請書
醫療機構名稱
申請技術
申請日期
受理機構
受理日期
二○○九年五月
填寫說明
一、 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。
二、 本申請書一式10份，用a4紙列印，並於左側裝訂成冊。
三、 本申請書應附如下資料：
1、 醫療機構執業許可證（影印件）
2、 醫療機構基本情況說明（包括床位數、科室設定情況、人員情況、裝置和技術條件情況等）
3、 本機構醫學倫理審查報告
4、 本機構醫學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業、職務、職稱等情況）
5、 與本專案相關的管理制度和質量保障措施6、 與本專案相關的《知情同意書》模板
7、 開展本專案的風險評估與應急預案
8、 相關的臨床試驗研究報告
一、醫療機構基本情況
二、 主要技術人員情況
1. 專案人員總體情況
2. 專案負責人簡況
3. 主要工作人員簡況a
4. 主要工作人員簡況b
5. 主要工作人員簡況c
三、專案所在科室的專用裝置、設施及工作基礎四、相關輔助設施情況
10五、開展本專案的目的、意義和實施方案
六、本專案的基本情況
七、本機構醫學倫理委員會意見
八、真實性宣告
汽車三類維修申請書
運管局 根據相關規定，按照汽車 三類 維修許可申請條件，結合本店實際情況，逐項進行落實，特向您站申請辦理有關手續，望給予辦理。現將我店的基本情況匯報如下 一 裝置方面 二 設施方面 維修店面積為 平方公尺 停車面積為平方公尺。三 技術力量 我店現有員工人，技術人員人，其中技師人 管理人員人。生產人員...
醫療技術申請書
附件2 木蘭縣醫療技術臨床應用能力 技術審核申請書 醫療機構名稱 申請技術 技術類別 聯絡人姓名 職務 手機傳真 郵政編碼 電子郵箱 核發執業許可證的部門 申請日期 一 醫療機構基本情況 二 申請單位相關學科基本情況 三 開展該技術人員簡況 可影印本表填寫，插於本表後面並分別以a b c 標記即可。...
第二類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書
專案編號 第二類醫療技術臨床應用能力 技術審核申請書 醫療機構名稱 安徽醫科大學第四附屬醫院 申請技術 人工關節置換術 申請日期 2014.4.10受理機構 受理日期 填寫說明 一 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確 嚴謹，字跡要清晰易辨。二 本申請書一式10份，用a4紙列印，並於左側裝訂成冊...