附件2：
木蘭縣醫療技術臨床應用能力
技術審核申請書
醫療機構名稱
申請技術
技術類別
聯絡人姓名
職務**
手機傳真
郵政編碼
電子郵箱
核發執業許可證的部門
申請日期
一、醫療機構基本情況
二、申請單位相關學科基本情況
（三）開展該技術人員簡況(可影印本表填寫，插於本表後面並分別以a、b、c……標記即可。)
三、相關輔助人員與設施情況
四、開展該項技術的目的、意義和實施方案
五、該項醫療技術的基本概況
六、該項目的主要風險、應急對策與質量控制
七、本機構醫學倫理委員會結論意見：（醫學倫理審查報告另附）八、申請真實性宣告
九、省轄市衛生行政部門審核意見
三類醫療技術申請書
專案編號 第三類醫療技術臨床應用能力 技術審核申請書 醫療機構名稱 申請技術 申請日期 受理機構 受理日期 二 九年五月 填寫說明 一 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確 嚴謹，字跡要清晰易辨。二 本申請書一式10份，用a4紙列印，並於左側裝訂成冊。三 本申請書應附如下資料 1 醫療機構執業許...
醫療救助申請書
梁河縣民政局 我叫張娜娜，現年54歲 是家庭主要勞動力，家住河西鄉三戈疆村委會三戈疆村二組，家庭經濟 主要靠種植農作物。我於2012年3月到思茅打工，4月底感覺下身不適住進了思茅人民醫院16天，手術得知病情為癌症早期，醫生建議到昆明 聽到癌症，我及家人被嚇壞了，思茅住院用去9800多元。慌忙之下我連...
醫療技術專案准入申請書省廳母版
醫療技術專案准入 申請書 母版 申請單位 主管部門 申請專案 申請日期 廣東省衛生廳 二 三年三月 填寫說明 一 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確 嚴謹，字跡要清晰易辨。經審查，若填寫內容不真實，則取消申請資格。二 所有填寫入 的技術人員必須是取得執業資格，經衛生行政部門註冊的在編或正式聘用...