第二類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書

2021-03-04 00:26:35 字數 723 閱讀 2126

專案編號

第二類醫療技術臨床應用能力

技術審核申請書

醫療機構名稱: 安徽醫科大學第四附屬醫院

申請技術: 人工關節置換術

申請日期: 2014.4.10受理機構

受理日期

填寫說明

一、 申請書各項內容,必須實事求是,表達要明確、嚴謹,字跡要清晰易辨。

二、 本申請書一式10份,用a4紙列印,並於左側裝訂成冊。

三、 本申請書應附如下資料:

1、 醫療機構執業許可證(影印件)

2、 醫療機構基本情況說明(包括床位數、科室設定情況、人員情況、裝置和技術條件情況等)

3、 本機構醫學倫理審查報告

4、 本機構醫學倫理委員會成員名單(包括成員姓名、工作單位、專業、職務、職稱等情況)

5、 與本專案相關的管理制度和質量保障措施6、 與本專案相關的《知情同意書》模板

7、 開展本專案的風險評估與應急預案

8、 相關的臨床試驗研究報告

一、醫療機構基本情況

二、 主要技術人員情況

1. 專案人員總體情況

2. 專案負責人簡況

3. 主要工作人員簡況a

4. 主要工作人員簡況b

5. 主要工作人員簡況c

三、專案所在科室的專用裝置、設施及工作基礎四、相關輔助設施情況

10五、開展本專案的目的、意義和實施方案

六、本專案的基本情況

第二類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書

技術編號 安徽省省第二類醫療技術 臨床應用能力技術審核申請書 醫療機構名稱 申請技術 申請日期 受理機構 受理日期 年月日填寫說明 一 填報申請書各項內容,必須實事求是,表達要明確 嚴謹,字跡要清晰易辨。二 本申請書一式10份,用a4紙列印,並於左側裝訂成冊。三 本申請書應附如下資料 1 醫療機構執...

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