姓名: 王五
醫師資格級別: 執業醫師或執業助理醫師
類別: 臨床
醫師資格證書編碼: 200633110330922790319352
原醫師執業證書編碼: 1103405××××××××
新醫師執業證書編碼: （衛生局填）
填表時間: 2006 年 12 月 13 日
中華人民共和國衛生部監製
填表說明
1、本表供變更醫師執業註冊事項使用。
2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3、封面、表1—2由申請人填寫，表3—5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由註冊主管部門填寫。
4、跨省、自治區、直轄市變更執業註冊事項的填寫封面的新醫師執業證書編碼。
5、表內的年月日時間，一律用公曆阿拉伯數字填寫。
6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。
7、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。
8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。
9、「相片」一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業註冊事項種填寫擬變更的醫療機構的名稱，登記號、位址及郵政編碼。
11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫療機構診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫類別的，按《醫療機構診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。
12、如填寫內容較多，可另加附頁。
13、執業範圍按《關於醫師執業註冊中執業範圍的暫行規定》填寫。
醫師變更應提交的材料
1、醫師變更執業註冊申請審核表1份（本市變更到外地一式2份）
2、《醫師執業證書》（驗原件交影印件）；
3、《醫師資格證書》（驗原件交影印件）；
4、《身份證》（驗原件交影印件）；
5、受聘醫療機構《醫療機構執業許可證》副本影印件
6、從外地變更到本市，需提供二寸免冠正面半身**1張（申請表上**另貼），從未聯網地區變入需提供註冊資料u盤。
7、變更執業範圍需提供相應的高一層次畢業學歷證明，或本市二級以上醫療機構出具的二年以上相應的培訓考核合格證明和聘用單位同意變更執業範圍的證明；
注：自備乙個檔案袋，將上述材料裝入，將本頁貼在檔案袋上。
醫師變更執業註冊申請審核表
姓名 醫師資格級別 類別 醫師資格證書編碼 原醫師執業證書編碼 新醫師執業證書編碼 填表時間年月日 中華人民共和國衛生部監製 填表說明 l 本表供變更醫師執業註冊事項使用。2 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體 真實，字跡要端正清楚。3 封面 表1 2由申請人填寫，表3 5由有關部門填寫，封面的新醫師...
醫師變更執業註冊申請審核表
姓名 醫師資格級別 類別 醫師資格證書編碼 原醫師執業證書編碼 新醫師執業證書編碼 填表時間 年月日 中華人民共和國衛生部監製 填表說明 l 本表供變更醫師執業註冊事項使用。2 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體 真實，字跡要端正清楚。3 封面 表1 2由申請人填寫，表3 5由有關部門填寫，封面的新醫...
醫師變更執業註冊申請審核表
填表時間 年月日 中華人民共和國衛生部監製 填表說明 1 本表供變更醫師執業註冊事項使用。2 一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體 真實，字跡要端正清楚。3 封面 表1 2由申請人填寫，表3 5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由註冊主管部門填寫。4 跨省 自治區 直轄市變更執業註冊事項的填寫封面...