申請單位（蓋章
企業**
詳細位址
郵政編碼
化學品名稱
化學品類別
申請日期年月日
國家履行《禁止化學**公約》工作領導小組辦公室
填寫說明
1. 經營第二類監控化學品的單位，應當向所在地地市級或省級履行《禁止化學**公約》工作主管部門提出書面申請並填報此申請書。
2. 此申請書各種名稱須填寫全稱，化學品名稱用正式化學命名法。
3. 此申請書一律用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清晰工整。
4. 此申請書填寫好後連同要求的附件一式三份，報送國家履行《禁止化學**公約》工作領導小組辦公室或省級或地市級履行《禁止化學**公約》工作主管部門。
承諾為履行《禁止化學**公約》義務，加強對監控化學品的管理，保證做到：
1. 建立、完善監控化學品的管理體系和規章制度（包括入庫、出庫、安全措施等方面。）
2. 保證不收購和銷售未經***化學工業主管部門批准的生產特別許可單位生產的第二類監控化學品，也不將第二類監控化學品**給以出口為目的的非被指定單位。
3. 保證遵守國家規定，按時、準確上報有關資料，並接受各級履行《禁止化學**公約》辦公室組織的監督檢查。
4. 發現第二類監控化學品被盜、丟失時，及時報告所在地履行《禁止化學**公約》辦公室和公安機關，並積極協助公安機關進行查處。
5. 對變質過期失效的監控化學品，採取安全、妥善的辦法給予處理。處理方案在徵得當地公安和環境保護部門同意，及所在地省級履行《禁止化學**公約》辦公室批准之後實施。
法人代表：
年月日（單位蓋章）
一、企業基本情況表
二、各部門審查意見
第一,二類監控化學品使用申請書
第使用單位 全稱蓋章 企業 詳細位址 郵政編碼 化學品名稱 化學品類別 申請日期年月日 國家履行 禁止化學 公約 工作領導小組辦公室 填寫說明 1 為科研 醫療 製造藥物或者防護目的需要使用第一類監控化學品的，應當向國家履行 禁止化學 公約 工作領導小組辦公室提出正式書面申請並填寫此申請書。2 需要...
第二類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書
專案編號 第二類醫療技術臨床應用能力 技術審核申請書 醫療機構名稱 安徽醫科大學第四附屬醫院 申請技術 人工關節置換術 申請日期 2014.4.10受理機構 受理日期 填寫說明 一 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確 嚴謹，字跡要清晰易辨。二 本申請書一式10份，用a4紙列印，並於左側裝訂成冊...
第二類醫療技術臨床應用能力技術審核申請書
技術編號 安徽省省第二類醫療技術 臨床應用能力技術審核申請書 醫療機構名稱 申請技術 申請日期 受理機構 受理日期 年月日填寫說明 一 填報申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確 嚴謹，字跡要清晰易辨。二 本申請書一式10份，用a4紙列印，並於左側裝訂成冊。三 本申請書應附如下資料 1 醫療機構執...