申請人 ：梁敏，性別：女 ，民族：漢 ，住址：湖南省漣源市斗笠山鎮斗笠山煤礦香花臺工區， 聯絡**：130********
被申請人：婁底市中心醫院，位址：婁底市長青街， 聯絡**：8313848 法定代表人：肖楊， 職務：醫院院長， 聯絡**：8527222
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由
2023年4月6 日，申請人到被申請人處就診，經耳鼻喉鏡檢查為右聲帶小結與左聲帶息肉，並於當天做了手術化驗，在做手術時清楚地記得當時的情況，張主任醫生叫旁邊的實習醫生夾，他自己也不小心用力過猛，導致那根管子彎入過深，刺得我好難受，當時聽到張醫生在跟她旁邊的醫生在說話，她說怎麼這根橡膠管這麼軟啊，怎麼傷口有點出血啊。我當時沒怎麼在意，只想配合醫生**，早點好了就行，不知道後面會有這麼嚴重的後果。手術後張醫生說乙個星期不能說話。
回家路上要咳無法控制，口幹，好燒，好難過，過了乙個星期後，發現不能說話，2023年4月16日找張醫生反映情況，她要求我做霧化，又是乙個星期過去，沒有好轉，於4月23日張醫生說再給你做個喉鏡檢查，她說又長了乙個小結，當天免費做了第二個手術。又開了藥又再加了霧化，乙個星期又過去了，還是不能說話，在4月29日張醫生說開點中藥給你回家吃，結果她把150克開成了一克，婁底市中心醫院醫生這種行醫的態度讓我開始恐懼。她們完全是把病人當實驗的小白鼠。
5月18日我又找張醫生反映情況，又作了個免費的喉鏡檢查，有個醫生看了一下說充血嚴重，張醫生來看了說什麼都正常，還說免費給我作霧化，我說臉都腫了，不作了。
於是2023年6月5日到中南大學湘雅醫院做了鼻咽喉鏡檢查，檢查結論為慢性咽喉炎，聲帶溝，口咽部充血，杓間區充血，室帶充血，聲帶充血可見聲帶溝。而2023年4月6日鼻喉鏡檢查為鼻咽未見異常，杓會厭皺壁正常，杓間區正常，室帶正常，喉室正常，聲門下正常，梨狀窩正常。
根據上述事實，申請人認為：
一，2023年4月6日，申請人被推進手術台，接受手術，被申請人因手術不當造成嚴重損傷，而且沒有採取有效補救措施，造成申請人咽喉部粘膜充血，杓會厭皺壁充血，杓間區充血，室帶充血，聲帶充血，雙側聲帶可見聲帶溝，慢性咽喉炎等損傷異常。
而被申請人並未及時進行修補手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以至造成嚴重損害，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人咽喉聲帶多處損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，2023年4月6日，申請人開始出現右聲帶小結，左聲帶息肉並無其他異狀的情況下進行了手術，被申請人對申請人進行了聲帶手術，荒唐的是，被申請人不能勝任該手術，卻堅持手術。導致申請人出現重度因手術受損後異常症狀反映後。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人獨自承受痛苦，直至病情加重，不得已術後第二次再行手術，霧化等補救**，這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。
而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術後被申請人未及時進行補救**，導致申請人損傷部份出現重度充血感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的**和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨失聲的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，補救不力，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致婁底市衛生局醫學會醫療技術鑑定辦公室
申請人：
年月日爭議要點及委託鑑定要求：
被申請人認為該損傷後果由患者感冒引發，
申請人認為該損傷後果是由被申請人手術不當和被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤造成。
委託鑑定要求對損傷原因，及被申請人手術不當和被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤行為，與過錯行為，因果關係等事項進行鑑定。
醫療事故鑑定申請書
申請人 柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現年1歲，漢族，原住址 新鄭市城關鄉小佔莊村，現住址 新鄭市辛店鎮魯樓村。法定 人 魯曉磊，男，1981年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村 法定 人 柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。被申請人 新鄭市第一人民醫院 法定代...
醫療事故鑑定申請書範本
申請作醫療事故技術鑑定的申請書與申請衛生行政部門處理的申請書大同小異，只是在申請事項上有不同，也應當載明申請人的基本情況 有關事實 具體請求及理由等。可由患者一方提出申請，也可由醫療機構一方提出申請，以下以患者提出申請為例，參照如下樣式 申請人 姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯絡...
醫療事故處理申請書
患者 身份證號 申請人姓名 身份證號與患者關係 性別住址 年齡單位 民族聯絡 申請時間 2011年10月25日 醫療機構名稱 醫療機構位址 有關事實 關於患者 大腿骨折術後因手術材料 鋼板 質量問題引起的斷裂 事實經過 2011年2月4日患者 大腿不幸摔斷，於當日12點送往 中醫院就治，經醫生診斷為...