申請作醫療事故技術鑑定的申請書與申請衛生行政部門處理的申請書大同小異，只是在申請事項上有不同，也應當載明申請人的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。可由患者一方提出申請，也可由醫療機構一方提出申請，以下以患者提出申請為例，參照如下樣式：
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯絡**。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，位址，聯絡**。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；
事實和理由
****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致****縣(區)衛生局
申請人：***
**年**月**日
附：證據材料......。
醫療事故鑑定申請書
申請人 梁敏，性別 女 民族 漢 住址 湖南省漣源市斗笠山鎮斗笠山煤礦香花臺工區，聯絡 130 被申請人 婁底市中心醫院，位址 婁底市長青街，聯絡 8313848 法定代表人 肖楊，職務 醫院院長，聯絡 8527222 申請事項 申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定 事實和理由 2...
醫療事故鑑定申請書
申請人 柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現年1歲，漢族，原住址 新鄭市城關鄉小佔莊村，現住址 新鄭市辛店鎮魯樓村。法定 人 魯曉磊，男，1981年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村 法定 人 柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。被申請人 新鄭市第一人民醫院 法定代...
醫療事故處理申請書
患者 身份證號 申請人姓名 身份證號與患者關係 性別住址 年齡單位 民族聯絡 申請時間 2011年10月25日 醫療機構名稱 醫療機構位址 有關事實 關於患者 大腿骨折術後因手術材料 鋼板 質量問題引起的斷裂 事實經過 2011年2月4日患者 大腿不幸摔斷，於當日12點送往 中醫院就治，經醫生診斷為...