在診療工作中病歷書寫質量是醫療質量和醫療安全的重要組成部分，它直接反映出醫院在規範化管理工作中的水平，而且折射出醫務工作者的綜合功底。在臨床醫療、教學科研、醫院管理、法律實踐、疾病預防、社會醫療保險、維護醫患雙方合法權益等諸多方面都有重要的作用也是支付醫療費用的重要憑證、處理醫療問題和評定傷殘的客觀依據。因此，醫院及科室皆長期不遺餘力的將其視為臨床醫療工作的重中之重來抓，自2023年初，醫務處每月定時自終末病案中抽取病歷進行質量檢查，經近一年的常抓不懈，我科病歷總的來說有了長足的進步，但仍有一些問題屢禁不止，為找到問題、解決問題、進一步提高我科病歷質量，特將11個月來病案質檢情況分析如下：
一、2023年1月到11月病案質量檢查得分情況：
從以上資料可看出，我科病歷質量一年來的變化及波動情況，前3月因開始收治肢殘患兒，患者數量大量增加而質控措施相對薄弱，得分持續走低，4月份對上述情況適應後病歷質量有所改善，自5月後持續惡化，因三甲工作漸趨繁忙，而大量新技術、新業務的開展及急、危、重、疑難患者的廣泛收治客觀上也起到了推波助瀾的作用，8月份後科室加大了病歷質量監管力度，加強了培訓和相關整改工作，對病歷書寫作出了補充管理規定，進一步優化了我科病歷質控流程，而9月後病歷質量也明顯受到成效。
二、一些問題在檢查過程中反覆出現，需進一步加大整改力度：
1、入院記錄無確診及確診日期
2、主訴描述有缺陷
3、現病史與主訴不符或缺項
4、上級醫師查房記錄無補充病史、診斷依據及鑑別診斷，無分析討論。
此外，尚有其他問題一度出現，經整改後已大有改觀：
1、列印、簽字不及時
2、病歷順序混亂
3、專科情況描述不達標
4、會診無記錄
5、拷貝錯誤
6、錯別字、模仿簽名
7、安全核查表缺項
8、首頁空項
隨著三甲工作的進一步深入，對病案質量也提出了更高的要求，對一些近來凸顯出來的問題我們應與時俱進，預防先於整改：
1、輸血相關管理規範及病程記錄體現
2、各種病情評估表單的填寫
3、各種評分表的填寫
4、危急值管理及病案體現
5、會診制度及病案體現
6、臨床路徑、單病種限價、單病種質控管理
7、手術分級制度體現
8、住院超30天患者管理
9、非計畫再次手術患者管理
10、抗生素使用規範管理
11、疑難、危、重患者管理。
總之，病歷體現了我們的一切診療活動，也體現了三甲建立工作成果的一點一滴，千里之行始於足下，病歷管理是我們所有工作的基礎，更是醫院醫療質量和醫療安全的重要體現，在醫療行為日趨規範的今天，病歷就像一條通向遠方的高速公路，只有常抓不懈，做好、踩實這條道路，我們才可能在今後的工作中走得更遠，我們才可能像「協和」一樣在打造惠滇品牌的事業中做到事半功倍、良好傳承、更上層樓！
骨二科2023年12月11日
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