2、糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內完成死亡病例討論。
3、死亡病例討論由科主任主持，參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。
4、死亡病例討論程式：
（1）、討論前經治醫師必須完成死亡記錄。
（2）、討論時經治醫師匯報病情摘要、**經過、死亡原因。
（3）、討論內容應包括：診斷、**、死亡原因、應吸取的經驗教訓。
5、死亡討論記錄：
(1)、科室建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、參加討論人員的詳細發言、討論意見和總結。
(2)、討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。
(3)、經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任審閱簽字後，附在病歷上。
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首診負責制度
為防止推諉病人現象發生及病員流失，使病人得到及時診治，特制訂如下制度：
1、門診和病房工作人員必須認真執行自己的職責，牢固樹立全心全意為人民服務的思想，值班醫師必須親自檢查、觀察病人，然後決定處理。對因推諉和未作接診處理而引起醫源性差錯、事故和糾紛，追究首診醫師責任。
2、門診醫師一旦收入住院，住院醫師無權拒收。
3、門診醫師一律執行首診負責制，即首診醫師，必須自始自終處理好病人，必須處理好病人去留問題。如首診醫師下班，病人還在作其他檢查，亦應向**醫師交待清楚，**醫師繼續完成首診醫師工作，病人需他科檢查，**醫師必須及時了解檢查情況以便做出診治意見。
4、醫院技術，條件所限對急症患者收治確有困難的，須經科負責人或上級醫師（三班主任）同意方能轉院，轉院前必須詳細認真填寫好病人記錄以便接收單位參考，同時落實護送措施。
5、急診病人，如需要門診直接送入手術室或產房者，由門診**通知病房醫師會診，決定是收住病室或從門診直接入手術室或產房，需直接入手術室或產房者，途中由門診醫務人員和會診醫師陪送入手術室或產房，並通知產房做好接產準備，並應同時辦好入院手續。被邀病房醫師不得以任何理由推諉拖延，否則由此產生的一切後果均由當事人承擔。
6、非急診病人需住院者，按醫院規定辦理住院手續，一律不得以「急診」名義收住院，如違反者，造成不良後果概由當事人負責。
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手術前討論制度
為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》的有關規定，特制定本制度。
一、術前討論旨在明確術前診斷、手術適應症(或禁忌症)、手術方案設想、術前評估準備情況、術中或術後可能發生的意外情況及對策。防止醫療差錯、事故，提高醫療安全性。手術者、麻醉醫師、**長、責任**必須參加。
除提交全科討論的手術外，其他手術應在各小組進行，由小組主治醫師主持。
二、特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見後報醫務科，必要時由醫務科或業務副院長組織院內大討論。重大手術、疑難重危手術、毀損性手術及新開展的手術除常規執行術前討論制度，必須由科主任上報醫務科或分管副院長組織院內、外有關科室進行大會診討論決定。
三、急診搶救患者的手術由值班
二、三線醫師討論商定，必要時請示科主任。
四、術前討論的內容包括：診斷、手術適應症（禁忌症）、術前準備、手術指徵、手術方案、術中及術後可能發生的問題及對策、必要的藥品器械和裝置的準備、知情同意等，制定出合適的手術方案、麻醉方案、併發症的觀察與處理、抗菌藥物應用方案、術後觀察注意事項及護理要求等，確定手術者和助手。
五、住院醫師必須在術前討論前做好術前小結。討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑑別診斷、手術指徵及術前準備情況，然後由分管主治醫師補充。 術前討論後及時完成術前討論記錄。
術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗等輔助檢查。有重點的介紹病情，並提出自己的診斷及**方案。必要時檢索有關資料。
六、術前討論應在手術前一天完成，會議經過由主治醫師記錄並整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審簽後列入病案和記錄本內。擇期手術患者術前1天由經治醫師填寫手術通知單並送交手術室統一安排手術。手術通知單由各組主治醫師或科主任簽署。
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手術分級管理審批制度
為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強各級醫師的手術管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》，結合本院實際情況，參照《天津市醫療機構手術分級管理規範》制定本制度。
一、手術分類
主要根據手術過程的複雜性和對手術技術的要求，把手術分為：
(一)甲類手術：手術過程複雜，手術技術難度大、風險高的各種手術。
(二)乙類手術：手術過程較複雜，手術技術有一定難度的各種手術。
(三)丙類手術：手術過程不複雜，手術技術難度適中、風險低的各種手術。
(四)丁類手術：手術過程相對簡單，手術技術難度較低的普通常見手術。
二、手術醫師分級
根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格及助產資格，並在本院註冊執業。
(一)、住院醫師
1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內；或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。
2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上；或碩士生畢業取得執業醫師資格，並從事住院醫師2年以上者。
(二)、主治醫師
1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。
2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。
(三)、副主任醫師：
1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士後從事臨床工作2年以上者。
2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。
(四)、主任醫師 ：
1、低年資主任醫師：擔任主任醫師3年以內。
2、高年資主任醫師：擔任主任醫師3年以上者。
三、各級醫師手術範圍
1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展並熟練掌握丁類手術。
2、高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下可逐步開展丙類手術。
3、低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。
4、高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。
5、低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師現場指導下，逐步開展甲類手術。
6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，在上級醫師現場指導下或根據實際情況可主持新技術、新專案手術及科研專案手術。
7、低年資主任醫師：熟練掌握甲類手術
8、高年資主任醫師：完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研專案手術。
四、手術審批許可權：手術審批許可權是指對各類手術的審批許可權，是控制手術質量的關鍵。
1、甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。
2、乙類手術：副主任醫師以上人員簽發 《手術通知單》。
3、丙類手術：高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。
4、丁類手術由主治醫師審批，並簽發《手術通知單》。
5、外院醫師來院參加手術、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》、衛生部《醫師外出會診管理規定》的要求辦理相關審批手續。
但在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，並及時向上級醫師和醫療總值班報告，不得延誤搶救時機。
五、婦產科手術分級標準（另附）
六、管理要求
1、各級醫師要嚴格執行「手術範圍」。對連續兩年發生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術資格，重新恢復手術級別，經須醫院考核後裁定。
2、超範圍(醫師)手術的審批程式：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意後，報衛生局批准。申請批准時需提供以下材料：
①《醫療機構執業許可證》原件和影印件；②醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、技術開展情況，裝置、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫師；⑦其他需要提供的資料。
醫務科要在接到申請後組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收，一般在15個工作日內予以書面籤復。
3、各級醫師未按本規範執行的，一經查實，將追究相關領導和科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。
4、明確各級醫師手術範圍，是規範醫療行為，保障醫療安全，維護患者利益的有效措施，各級醫師必須嚴格遵照執行。醫師是否具備某一級手術的操作能力，將作為職稱晉公升、崗位聘任的依據。
七：各級醫院手術範圍：
1、**醫院可以開展甲、乙、丙、丁各類手術。
2、二級醫院可以開展乙、丙、丁各類手術；二級醫院有條件的，經市衛生局批准後，可以開展部分甲類手術。
9、產時刮宮術
10、手取胎盤術
11、會陰一度裂傷縫合術
12、上環、取環、**、藥流
13、引產後刮宮術
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**醫師查房制度
為了提高醫療質量，確保醫療安全，強化醫療核心制度落實，特制定本制度
一、人員組成：科內所有成員
二、時間要求：
1、查房一般在早8：00**完後立即進行。
2、新入院病人，值班醫師應立即處理，住院醫師在入院後及時檢視患者，主治醫師在24小時內檢視患者並提出指導性意見。
3、對危重、疑難等特殊病例經主治醫師提出或直接向本班主任或科主任提出，主任或科主任安排臨時查房。科主任、主任查房，應有住院醫師、**長和有關人員參加。
4、住院醫師對所管患者實行24小時負責制，每日至少查房三次，
實行早8點、下午4點、晚8點查房。
5、主任、副主任醫師對每一例入院病人72小時內查房一次。
三、查房前醫護人員要做好準備工作：病歷、ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。
經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，並做出肯定性的指示。
四、查房的內容：
1、科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、**計畫；決定重大手術及特殊檢查**；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、**對診療護理的意見；進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，並全面查體等。 主任決定病人出院、轉院、會診。
2、主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、**效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和**的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化；檢查醫囑執**況及**效果；檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都應一一予以糾正，對查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。
十三項核心制度
一 首診負責制度 1 各科室必須加強醫務人員的醫德教育，嚴格執行首診科室，首診醫生負責制。2 首診負責是指第一位接診的具有執業資質的註冊醫師對所接診病人，特別對急 危重病人的檢查 診斷 和轉院等工作負責到底。3 對來院診治的患者，首診醫生必須熱情接待，經詢問病史，檢查後不屬於本科疾病或同時存在其他科...
十三項核心制度
3.1 發藥 注射 輸液 擦藥 取化驗標本前必須嚴格執行三查七對制度。3.2 三查 操作前 操作中 操作後查對。3.3 七對 核對床號 姓名 藥名 劑量 濃度 時間和方法。3.4 門診注射應核對姓名 藥名 劑量 濃度 時間 方法，告知注射時間 方法 地點等。3.5 操作前應檢查藥品有效期 藥品質量 ...
十三項核心制度
1.首診負責制度 2.醫師查房制度 3.疑難病例討論制度 4.術前討論制度 5.死亡病例討論制度 6.查對制度 7.病歷書寫基本規範與管理制度 8.分級護理制度 9.交 制度 10.危重患者搶救制度 11.手術分級制度 12.會診制度 13.臨床用血審核制度 一 首診負責制度 1 所有到醫院門 急診...