一、首診負責制度
1、各科室必須加強醫務人員的醫德教育，嚴格執行首診科室，首診醫生負責制。
2、首診負責是指第一位接診的具有執業資質的註冊醫師對所接診病人，特別對急、危重病人的檢查、診斷、**和轉院等工作負責到底。
3、對來院診治的患者，首診醫生必須熱情接待，經詢問病史，檢查後不屬於本科疾病或同時存在其他科疾病時，如因本院條件所限需轉院者應建議轉院或申請院外會診，請示上級醫師通知醫務科，聯絡轉院或申請院外會診事宜，並在病歷中詳細記錄，做好轉院準備。
4、診斷明確須住院**的急、危重患者，必須收入院，首診醫師應採取有效措施進行處理，必要時請示上級醫師和醫務人員協助送入病房，向收住院的醫師交待病情及交接相關資料，組織搶救**，並督促病人家屬及時辦理住院手續。
5、醫務科對全院執行首診負責制實行全程監控，發現問題及時通報和處理。
6、凡不認真執行制度造成醫療差錯、事故、醫療糾紛或醫院經濟損失，由當事人承擔責任。
二、**醫師查房制度
1、科主任，主任醫師（副主任醫師）每週查房1-2次，重點解決疑難病例，審查新入院的診斷、**計畫；決定重大及特殊檢查及**；決定邀請院外會診。抽查病歷和其他醫療檔案書寫質量。結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對「三基三嚴」掌握情況。
分析病例，講解有關重點疾病的新進展。聽取醫師，**對醫療護理的意見。
2、主治醫師每日查房一次，對病區病人進行系統查房，特別對新入院、危重、診斷未明確、**效果不佳的病人進行重點檢查；聽取並指導住院醫師對診斷、**的分析及計畫；檢查醫囑執**況；決定一般和必要的檢查及**；決定院內會診；有計畫的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；決定病人出院和轉科。
3、住院醫師每日查房至少一到兩次，巡視危重疑難待診斷的新入院病人，主動向上級醫師匯報經治病人的病情，診斷**等，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和**意見。檢查當日醫囑執**況；開寫特別檢查和給予的臨時醫囑；隨時觀察病情變化並及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查病人。了解病人飲食情況，徵求病人對**的意見告知病情，宣傳健康教育。
4、科主任、主治醫師查房一般在上午進行。科主任查房時，主治醫師、住院醫師、實習/見習醫師和**長參加。主治醫師查房時，住院醫師、實習/見習醫師和**長參加。
5、對於危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化及時處理，必要時可請示上級醫師臨時檢查病人。
6、上級醫師查房時，下級醫師要做好準備工作，如病歷影像學檢查各項檢查報告和所需的檢查器材等。經治的住院醫師要報告簡要病歷，當前情況並提出需要解決的問題，主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析處理意見，應及時記錄在病程記錄中並請上級醫師簽名。
三、疑難病例討論制度
1、凡經治醫師認為診斷、**有困難的病例，三日內不能確診的病例，經治醫師提出申請，病區主任組織病區會診討論，經會診仍不能解決疑難問題的病例，應及時提出申請科主任組織疑難病例討論。
2、討論由科主任主持，召集有關人員參加，由經治醫師報告病歷並提出需要討論的診斷**問題。
3、認真做各自發言記錄，由主持人做出討論總結並擬定下一步診療方案。
4、疑難病例討論記錄隨同病歷歸檔，並同時填寫疑難病例討論登記本。
5、如經科內疑難病例討論的難以定論和討論後經**效果不好的，應及時申請醫務科組織院外會診。
四、危重病人搶救管理制度
1、凡遇病情急、危、重有生命危險的患者，醫務人員必須立即進行搶救。經治醫師在搶救的同時，應及時填寫重危病人通知單，由當班**立即送交病人家屬及醫務科，並報告科主任，請上級醫師指導，必要時主動聯絡有關科室協助搶救並報請醫務科或總值班參加組織指導搶救。
2、科室內搶救由病區主任，**長、或上級醫師領導。全院性的搶救由醫院搶救工作領導小組指揮，醫務科負責組織聯絡，領導小組各成員接到通知後，應迅速到位，不得延誤搶救工作。非上班時間的搶救，醫院總值班可直接指揮，待各人員到位後，交由有關人員負責指揮。
3、在搶救中凡涉及醫院各職能部門、各臨床醫技科室需配合協作的任何部門和個人都應迅速到位緊密配合，以保證搶救中的藥品、器材、檢驗、交通、通迅、供電等所需物資**。凡在搶救各環節中出現延誤工作者，當追究相關人員責任。
4、搶救室必須隨時做好搶救器材、藥品齊備，以備應急搶救之需要。
5、所有參加搶救的人員必須嚴肅、認真、準確、迅速，嚴格執行搶救程式，進行搶救**。詳細記載搶救經過、病情變化，並填寫危重病人搶救登記本。病區每月向醫務科報送一次危重病人搶救情況，定期討論、講評、總結經驗。
對重大搶救、院外搶救，需多部門協作的搶救**工作，事後醫務科要及時組織講評、總結。
五、會診制度
1、凡遇疑難病例，應及時申請會診，經治醫師應掌握會診指徵，並準備會診相關材料。
2、病區會診：由經治醫師提出，上級醫師複診同意，由病區主任組織有關醫務人員參加。
3、科內會診：由經治醫師提出，病區主任同意，申請醫務科組織上報主管業務院長，由科主任主持，召集有關醫務人員參加。
4、科內急會診：被邀會診醫師必須在接到邀請後20分鐘內到位，不得以任何理由推諉延誤。
5、院外會診：經科內會診不能診治的疑難病例，由病區主任提出，申請醫務科組織並上報主管業務院長，與有關單位聯絡，確定會診時間，派專人接專家來院會診。會診由主管業務院長主持，詳細記錄會診情況，會診意見整理後請會診專家和主管業務院長簽字。
六、死亡病例討論制度
1、凡死亡病例均應進行及時討論，並將記錄納入病案一同歸檔。因工作安排需要，討論最遲時間可順延至病人死亡後一周以內。2、討論由科主任主持，由經治醫師報告病歷並為記錄人，召集科內或相關人員（如護理、檢驗或相關科室人員參加）。
3、討論內容：圍繞病情，**經過，搶救措施及死亡原因進行討論，總結經驗。4、認真做好討論記錄，並由主持人做出討論總結。
5、死亡討論記錄納入病案一同歸檔。並填寫死亡病例討論登記本。凡延遲討論的記錄應及時送病案室歸檔。
七、分級護理制度
分級護理是根據病情的輕重緩急和對自身、他人、周圍環境、安全影響、規定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利於提高護理質量。醫生根據病人病情決定護理等級以醫囑形式下達。
級別為特級護理、
一、二、**護理，並作出標記（特級護理為紅色、一級護理為黃色，二級護理為綠色、**護理藍色）。
一、特級護理
1、護理物件：
（1）精神病人伴有嚴重軀體疾病，病情危重隨時有生命危險，如伴有嚴重的心力衰竭、高血壓危象或嚴重外傷等，生活完全不能自理者。（2）有極嚴重的自傷自殺危險。（3）受傷或自殺未遂後果嚴重者，生命體徵還不穩定。
（4）腦立體定向手術後的病人。
2、護理要求
（1）設專人護理，制定護理計畫，嚴密評估病情，包括生命體徵的變化，保持水、電解質平衡，準確記錄出入量，並做好護理記錄。（2）認真做好基礎護理及落實各項**和護理措施，嚴防併發症，確保病人安全。（3）備好急救物品及藥品，以應搶救之需要。
二、一級護理
1、護理物件
（1）甲級入院尚不需特護的重症病人，如中毒，脫水、自殺、癲癇發作、木僵、譫妄、昏迷、癱瘓、外傷、心、肝、腎功能衰竭，或身體極為衰弱，或需嚴格臥床休息，生活不能自理者。（2）嚴重的抑鬱自殺、自傷和極度緊張性興奮者，或嚴重的被害，自罪妄想、幻覺所致的自殺、外走、傷人、拒食者。（3）特殊**需要嚴密評估病情和加強監護者，如電痙攣**者，及用大劑量精神藥物**或有明顯不良反應者。
（4）入院1週內的病人。
2、護理要點
（1）安置重點病室，嚴格監護，其活動不能脫離**視野，實行封團式管理。需嚴密評估病情，重點交**。（2）病人以在重症病室內活動為主，外出必須由工作人員陪護，物品由工作人員管理。
（3）有自殺、自傷、衝動行為者，如予以約束時，應做好相應護理。（4）對長期臥床不能自理生活者，應做好**護理，防止併發症，同時要加強生活護理，保證生理需要，可酌情進行針對性心理疏導。（5）每天評估病情，護理記錄3-7天記一次，病情變化隨時記錄，並報告醫師及時處理。
三、二級護理
1、護理物件
（1）一級護理病人病情好轉且穩定，精神症狀不危害自己和他人，或僅有一般的軀體病。（2）生活自理尚有一定困難需協助者，或年老體弱、兒童病人等。（3）有輕度自殺、走失念頭的流露，能聽勸說且無行為者。
2、護理要點
（1）安置在一般病室，以半開放式管理為主。生活物品可由病人自行管理。在病室內自由活動，在工作人員陪護下參加各種戶外活動。
（2）定時巡視，密切評估病情及**反應。（3）督促或協助其進行生活料理，如梳洗、飲食、衣著、大小便等。（4）有計畫地安排病人參加工娛、體育等各項活動。
（5）進行針對性健康教育，加強心理護理。（6）每週記護理記錄1次，如病情變化及時記錄並報告醫生做好相應處理。
四、**護理
1、護理物件
（1）經**症狀緩解、病情穩定，等待出院的**期病人。（2）無自傷、自殺、衝動、外走危險的病人。
2、護理要點
（1）安置在一般病室，可酌情實施開放管理。用物自行管理，衣著可隨意，在規定時間內可自行外出散步或購物，週末可回家或探友。（2）評估病情，了解病人出院前的心理狀態，加強心理護理並幫助解決心理社會問題。
（3）請病人擔任休養員委員工作，與其商討制訂勞動技能訓練計畫，鼓勵每天參加院內工娛及體育活動，為出院恢復工作、學習等做適應性準備。（4）對病人進行疾病、**、防**和社會適應等方面的健康教育。（5）每2周做護理記錄一次，特殊情況隨時記錄。
八、查對制度
（一）臨床科室：1、開醫囑、處方或進行**時，應對病人姓名、性別、床號、住院號。2、執行醫囑時要進行「三查八對」擺藥後查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置後查。
對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標籤、失效期和批號如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反覆核對。
靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
（二）檢驗科
1、採取標本時，查對科別病區、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別病區、姓名、性別、聯號標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑專案、化驗單與標本是否相符。
4、檢驗後，查對目的、結果。5、發報告時查對科個別病區、病房。
十三項核心制度
3.1 發藥 注射 輸液 擦藥 取化驗標本前必須嚴格執行三查七對制度。3.2 三查 操作前 操作中 操作後查對。3.3 七對 核對床號 姓名 藥名 劑量 濃度 時間和方法。3.4 門診注射應核對姓名 藥名 劑量 濃度 時間 方法，告知注射時間 方法 地點等。3.5 操作前應檢查藥品有效期 藥品質量 ...
十三項核心制度
1.首診負責制度 2.醫師查房制度 3.疑難病例討論制度 4.術前討論制度 5.死亡病例討論制度 6.查對制度 7.病歷書寫基本規範與管理制度 8.分級護理制度 9.交 制度 10.危重患者搶救制度 11.手術分級制度 12.會診制度 13.臨床用血審核制度 一 首診負責制度 1 所有到醫院門 急診...
十三項核心制度
一 首診負責制度 二 醫師查房制度 三 疑難病例討論制度 四 會診制度 五 危重患者搶救制度 六 手術分級管理制度 七 查對制度 八 死亡病例討論制度 九 醫生交 制度 十 護理分級制度 十一 病歷管理制度 十二 病歷書寫規範 十三 臨床用血審核制度 1 首診負責制度 1 第一次接診的醫師或科室為首...