1. 首診負責制度
2. **醫師查房制度
3. 疑難病例討論制度
4. 術前討論制度
5. 死亡病例討論制度
6. 查對制度
7. 病歷書寫基本規範與管理制度
8. 分級護理制度
9. 交**制度
10. 危重患者搶救制度
11. 手術分級制度
12. 會診制度
13. 臨床用血審核制度
一、首診負責制度
1、所有到醫院門、急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真，及時轉診或請會診，並向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者；對於急診轉診，值班醫師（120）應負責護送，以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查、**。若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行**，並向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關的疾病應負責隨診，繼續協助**。
二、 **查房制度
(1)科主任每週至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每週至少1次。
(3)主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次，上，下午各1次，對危重病人24h隨時查房。
(5)節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線組長或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三 、疑難，危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)全科每週進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診，並明確**，手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。
(3)對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方(醫教科)，以組織全院或相關科室聯合會診，或請院外專家會診。
(4)節假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，並向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)各**組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論，確定**方案，並密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。
(2)在每日下午交**時，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題，調整**方案。
(3)**後主管醫師及值班醫師應立即落實科內討論意見，並於病例上記載。
(4)對於特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)每週定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導，對本週擬進行的大，中型手術，有嚴重併發症的手術，疑難手術進行討論。
(2)除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區進行，由各科主任或病房組長主持。
(3)術前討論記錄前填寫「術前討論記錄單」，由術者簽字。
(4)術前討論時，管床醫生應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗，造影，ct等。有重點地介紹病情，並提出自己或專業小組的診斷及**方案。必要時檢索有關資料。
(5)各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。
(6)科主任或臨床小組長最後指導、完善制定出的**方案。
(7)各級醫師必須遵守，落實科主任制定的診療方案。並將討論結果記錄記錄本及病例中。
(8)術前談話應有術者或本院高年資醫師參加，醫師應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的諮詢，避免對患者產生不利的後果。
(9)手術前1d由各病區醫師填寫手術通知單，病區主任或病房組長簽字，送交手術室，統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
1、對於死亡病例討論應放在患者死亡後1周內在科內進行，由各病區主任及病房組長主持，全體醫護人員參加。
2、討論應涉及:回顧患者發病整個過程及**經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。
3、死亡病例討論內容用專用記錄本記載。
六、查對制度
三查十對制度
三查是:擺藥時查；服藥，注射，處置前查；服藥，注射，處置後查。
十對是:對床號，姓名，性別，年齡，藥名，劑量，濃度，時間，用法和有效期。
（一）臨床科室
1、開醫囑，處方或進行**時，應查對患者姓名，性別，床號，住院號(門診號)。
2、執行醫囑時進行「三查十對」三查是:擺藥時查；服藥，注射，處置前查；服藥，注射，處置後查。十對:對床號，姓名，性別，年齡，藥名，劑量，濃度，時間，用法和有效期。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量，標籤，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反覆核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無鬆動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，需經2人查對，無誤後方可輸入，輸入血液時須注意觀察，保證安全。
（二）手術室
1、接患者時，要查對科別，床號，姓名，性別，診斷，手術名稱，術前用藥。
2、手術前，必須查對姓名，診斷，手術部位，麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。
（三）藥房
1、配方時，查對處方的內容，藥物劑量，配伍禁忌。
2、發藥時，查對藥名，規格，劑量，用法與處方內容是否相符;查對標籤(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名，年齡，並交待用法注意事項。
（四）血庫
1、血型鑑定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"一人工作時要重做1次。
2、發血時，要與取血人共同查對科別，病房，床號，姓名，血型，交叉配血試驗結果，血瓶號，採血日期，血液質量。
（五）檢驗科
1、採取標本時，查對科別，床號，姓名，檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別，姓名，化驗單與標本聯號，標本數量和質量。
3、檢驗時，查對試劑，專案，化驗單與標本是否相符。
4、檢驗後，查對目的，結果。
5、發報告時，查對科別，病房。
（六）病理科
1、收集標本時，查對科別，姓名，性別，申請單與標本聯號，標本，固定液。
2、製片時，查對編號，標本種類，切片數量和質量。
3、診斷時，查對編號，標本種類，臨床診斷，病理診斷。
4、發報告時，查對科別，病房。
（七）放射科
1、檢查時，查對科別，病房，姓名，年齡，片號，部位，目的。
2、**時，查對科別，病房，姓名，部位，條件，時間，角度，劑量。
3、發報告時，查對科別，病房。
（八）理療科及中醫針灸科
1、進行各種**時，查對科別，病房，姓名，部位，種類，劑量，時間，**。
2、低頻**時，查對極性，電流量，次數。
3、頻**時，檢查體表，體內有無金屬異常。
4、針刺**前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
（九）**室
1、準備器械包時，查對品名，數量，質量，清潔度。
2、發器械包時，查對名稱，消毒日期。
3、收器械包時，查對數量，質量，清潔處理情況。
（十）特殊檢查室(心電圖，腦電圖，超聲波，基礎代謝等)
1、檢查時，查對科別，床號，姓名，性別，檢查目的。
2、診斷時，查對姓名，編號，臨床診斷，檢查結果。
3、發報告時，查對科別，病房。
其它科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
七、病歷書寫基本規範與管理制度
(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要準確完整，文字簡練，不得隨意塗改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)病歷書寫醫師籤全名。
(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際 (icd-10和icd-9-cm-3)標準或國內學術機構公布的命名填寫，對無中文譯名的公認症候群，寫英文全名。
(4)術後化療診斷，首頁統一寫××術後狀態。在首頁翻頁特殊**一欄處註明化療內容。
(5)病案中術前談話簽字、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明簽字，必須由本院醫師承擔。
(6)病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。
(7)入院記錄住院病歷應在患者住院後24h內完成。實習醫師，進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改並簽名。危重、急症患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8h內完成。
(8)病程日誌應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病歷應隨時記錄，病情平穩72h後允許2～3d記錄1次病程日誌，慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次。
(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院後4週末完成;②以後每個月寫1次階段小結。
(10)轉科患者要求轉出科室寫"轉科記錄(轉出記錄)"，轉入科室寫"轉入記錄"，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫"**記錄"，**醫師寫"**記錄"。
(11)出院(包括轉院)病歷應於患者出院後48h內完成，在逐項認真填寫病歷首頁後，主治醫師、科主任審查簽名後方可歸檔。
( 12)死亡病歷應於患者死亡後24h內完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做屍解者，應有詳細的屍檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間24h方法、阿拉伯數字順序書寫表示，如1989-12-19，9:20。
(14)各種病歷記錄均應按衛生部及主管部門制定下發的《病歷書寫》規範要求認真書寫。
八、分級護理
特別護理
指徵：病情重篤，複雜多變，隨時可發生危及生命的狀況，患者極度虛弱，生活無法自理。
護理要求：
1、設立護理組，安排熟悉業務的**3～4名，每日早、中、夜三班，24h專人看護，並班班交接。
2、安置患者於重症搶救室，監護室或單人病室，室溫調節在18—20℃。
3、嚴密觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他觀察指標，並做好記錄。
4、準備搶救儀器、器械和搶救藥物，呈備用狀態，一旦發生變化，立即投入搶救，並做好搶救後物品的處理工作。
5、及時正確執行醫囑，認真落實各項**措施。
6、按常規落實各項護理措施，保證各種導管通暢，保持導管口的清潔並定時消毒，詳細記錄引流量及色澤等情況。
7、按時認真填寫重危護理記錄單，要求能反映病情的動態變化，所採取的相應護理措施及效果評價。
十三項核心制度
一 首診負責制度 1 各科室必須加強醫務人員的醫德教育，嚴格執行首診科室，首診醫生負責制。2 首診負責是指第一位接診的具有執業資質的註冊醫師對所接診病人，特別對急 危重病人的檢查 診斷 和轉院等工作負責到底。3 對來院診治的患者，首診醫生必須熱情接待，經詢問病史，檢查後不屬於本科疾病或同時存在其他科...
十三項核心制度
3.1 發藥 注射 輸液 擦藥 取化驗標本前必須嚴格執行三查七對制度。3.2 三查 操作前 操作中 操作後查對。3.3 七對 核對床號 姓名 藥名 劑量 濃度 時間和方法。3.4 門診注射應核對姓名 藥名 劑量 濃度 時間 方法，告知注射時間 方法 地點等。3.5 操作前應檢查藥品有效期 藥品質量 ...
十三項核心制度
一 首診負責制度 二 醫師查房制度 三 疑難病例討論制度 四 會診制度 五 危重患者搶救制度 六 手術分級管理制度 七 查對制度 八 死亡病例討論制度 九 醫生交 制度 十 護理分級制度 十一 病歷管理制度 十二 病歷書寫規範 十三 臨床用血審核制度 1 首診負責制度 1 第一次接診的醫師或科室為首...