3.1 發藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標本前必須嚴格執行三查七對制度。
3.2 三查： 操作前、操作中、操作後查對。
3.3 七對： 核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法。
3.4 門診注射應核對姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法，告知注射時間、方法、地點等。
3.5 操作前應檢查藥品有效期、藥品質量：
如（a）水劑、片劑有無變質。
（b）有無混濁沉澱。
（c）安瓿針劑有無裂縫。
（d）瓶口有無鬆動。
3.6 擺藥後需經人核對，準確無誤方可使用。
3.7 應用易致過敏藥物前，需詢問病人及家屬有無過敏史，必要時作藥物過敏試驗。使用毒、麻藥物時，要反覆核對，劑量要正確，用後保留安瓿以備用複核，同時給予多種藥物時，需注意配伍禁忌。
3.8 注射、發藥時，如病人或家屬提出疑問，應及時查清方可執行。
3.9 搽藥前還應查對藥物的先後次序和部位。
4. 手術室查對制度
4.1 送病人前、入手術室前、手術前三次仔細核對床號、姓名、手術部位、手術時間、麻醉方法、術前用藥、術前準備（備皮、普魯卡因皮試、禁食等）。
4.2 麻醉實施前，三方需依次對患者的14項內容進行核對，包括身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、**是否完整、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
4.3 手術開始前，三方需共同核查三項內容，包括患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，並確認風險預警等內容。
4.4 最後在患者離開手術室前，三方要共同完成四項核查，包括患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查，並清點手術用物、確認手術標本，檢查**完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
4.5 手術安全核查應由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行並逐項填寫《手術安全核查表》，並在上面簽字。核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤後方可進行下一步操作，不得提前填寫**。
5. 輸血查對制度
5.1 去血庫取血時，需查對病人床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結果、血量、採血日期、血液無凝血塊和溶血、血瓶有無裂痕，並在配血本上籤全名（取血者、核對者）、日期、時間。
5.2 輸血前需查對輸血單與血袋標籤上的供血者姓名、血型、血庫編號和有效期、血量相符。
5.3 輸血前必須經兩人核對床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結果，確認無誤簽名後方可輸入，輸血時需注意觀察，保證安全。
5.4 輸血完畢，供血者血袋需保留到病人確無輸血反應方可處理。
5.5 檢驗科在進行血型鑑定和交叉配血試驗，工作時必須兩人「雙查雙對」。
5.6 發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、採血日期及血液質量等。
6. 藥房查對制度
6.1 配方時，藥學專業技術人員調劑處方時必須做到「四查十對」。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標籤；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。
6.2 發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標籤（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，並交代用法及注意事項。
7. 檢驗科查對制度
7.1 採取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
7.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、化驗單聯號、標本數量和質量。
7.3 檢驗時，查對試劑、專案，化驗單與標本是否相符。
7.4 檢驗後，查對目的、結果。
7.5 發報告時，查對科別、病房、病人資訊。
7.6 應指定專人經常或定時檢查試劑的準確性。
8. 病理室查對制度
8.1 收集標本時，查對科室、姓名、性別、病理單聯號、標本、固定液。
8.2 製片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
8.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
8.4 製片後，查對病理申請單與切片的編碼、標本名稱、病人姓名、科別。
8.5 癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經上級醫師複查無誤後再發出。
8.6 發報告時，查對病人資訊、科別、病房。
9. 放射科查對制度
9.1 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
9.2 發報告時，查對病人資訊、攝片部位、科別。
9.3 x線攝片時，如有疑問，應及時請上級醫師核對；x線診斷報告盡量做到集體討論後發出。
9.4 特種造影檢查前要查對藥名、劑量、過敏史。
10. 消毒**中心查對制度
10.1 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
10.2 發器械包時，查對名稱、消毒日期及件數。
10.3 收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
10.4 對高壓滅菌消毒要定期檢查所有的壓力、時間、bd包檢測結果；化學滅菌要查對溶液濃度，浸泡時間。
11. 特殊檢查室查對制度（心電圖、肌電圖、超聲波等）
11.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
11.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
11.3 發報告時查對病人資訊、科別、病房。
（三）醫療技術准入與管理制度
1. 醫療人員技術准入
1.1 醫師在本院範圍內從事執業活動，在進行醫學診療、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文書，選擇合理的醫療、預防、保健方案；必須在註冊的執業範圍內持有醫師資格證書、醫師執業證書。
1.2 在需要大型儀器裝置上崗證的科室與部門，除持有兩證之外還需具有大型儀器上崗證，對於只有大型儀器上崗證而沒有其他兩證人員，只能撰寫描述性報告，供臨床參考，不得出具診斷性報告。其他專科執業醫師從事超聲檢查工作時，必須具備大型儀器上崗證書且僅限於所在專科執業範圍內的超聲檢查診斷工作。
2. 手術准入
2.1 根據手術技術難度、複雜性和風險度，將手術分為四級。
2.1.1 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術，由住院醫師或以上醫師審批簽發手術通知單。
2.1.2 二級手術：技術難度一般、手術過程不複雜、風險度中等的各種手術，由主治或以上醫師審批簽發手術通知單。
2.1.3 **手術：技術難度較大、手術過程較複雜、風險度較大的各種手術，由科主任或主任醫師審批簽發手術通知單。
2.1.4 四級手術：技術難度大、手術過程複雜、特殊病例的重大手術，須填寫《重大手術審批單》；科主任根據科內討論情況，簽署意見後報醫務科，由醫務科專管負責人審批。
2.1.5 特殊手術：
特殊保健物件、可能引起司法糾紛的、同一病人24小時內需再次手術的、高風險手術、需要邀請外院醫師來院參加手術、大器官移植等，須科內討論，科主任簽字報醫務科審批，同意後由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。
2.2 執業醫師，異地異單位施行手術，需按要求辦理相關審批。
2.3 建立手術准入制度，杜絕手術醫師超範圍手術。手術醫師可根據實際工作年限、職稱、工作能力、完成規定一助工作量，由本人提出手術准入書面申請，科主任負責組織審核評議小組進行審核評議，同意後方能操作該類手術。
醫務科負責抽查准入執行。
3. 新技術、新專案准入
3.1 醫療技術分類准入
3.1.1 第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫院批准准入，方可開展。
3.1.2 第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。由市衛生局批准准入。
3.1.3 第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：
涉及重大倫理問題；高風險；安全性、有效性尚需經規範的臨床試驗研究進一步驗證；需要使用稀缺資源；衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。由市衛生局和衛生部批准准入。
3.2 一類專案報醫院批准。新醫療技術的要素包括以下內容。
3.2.1 臨床上全新的診療技術方法或手段。
3.2.2 常規診療技術的新應用（包括藥物）。
3.2.3 新的疾病或病型的發現與診治。
3.2.4 新醫療技術業務的引進（包括新的診療裝置的使用）。
3.2.5 常規診療技術核心內容的改進和完善。
3.2.6 超出當前診療常規規定範圍的其他技術業務。
3.3 新醫療技術業務的開展必須經過報告審批程式獲准後進行，報告審批程式如下。
3.3.1 科室討論，科主任簽字。
3.3.2 醫務科初審（一般新醫療技術業務）。
3.3.3 院領導、醫院倫理管理委員會審批（重大新醫療技術業務專案）。
3.4二、三類專案報衛生局、衛生部批准（新的診療科目和其他要求報批的新醫療技術業務專案）。
3.4.1 填寫新技術專案申請表，內容包括：
3.4.1.1 醫療機構名稱、級別、類別，相應診療科目登記情況，相應科室設定情況。
3.4.1.2 開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案。
3.4.1.
3 該項醫療技術的基本情況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌徵、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等。
3.4.1.4 開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的職業註冊情況、資質、相關履歷、醫療機構的裝置及設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案。
3.4.1.5 本機構醫學倫理審查報告。
3.4.1.6 其他需要說明的問題。
3.4.2 開展新醫療技術業務人員的相關培訓或學習證明原件及其影印件。
3.4.3 所有儀器裝置的規範證明材料。
3.4.4 國內外開展此項新醫療技術業務的現況說明及主要參考文獻的影印件。
3.5 開展新專案必須符合醫療衛生法律法規、部門規章及診療護理規範。不得應用未經批准的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術，違者一經發現，立即停止違規專案，並根據醫院有關制度進行處罰。
3.6 醫務科應按照《上海市醫療技術臨床應用准入管理辦法》的要求，經院學術委員會對所申請的新技術專案討論通過後，將申請材料上報市衛生局。
3.7 獲批准開展新技術的科室應嚴格按照實施方案執行，每年度向醫務科匯報執**況。
十三項核心制度
一 首診負責制度 1 各科室必須加強醫務人員的醫德教育，嚴格執行首診科室，首診醫生負責制。2 首診負責是指第一位接診的具有執業資質的註冊醫師對所接診病人，特別對急 危重病人的檢查 診斷 和轉院等工作負責到底。3 對來院診治的患者，首診醫生必須熱情接待，經詢問病史，檢查後不屬於本科疾病或同時存在其他科...
十三項核心制度
1.首診負責制度 2.醫師查房制度 3.疑難病例討論制度 4.術前討論制度 5.死亡病例討論制度 6.查對制度 7.病歷書寫基本規範與管理制度 8.分級護理制度 9.交 制度 10.危重患者搶救制度 11.手術分級制度 12.會診制度 13.臨床用血審核制度 一 首診負責制度 1 所有到醫院門 急診...
十三項核心制度
一 首診負責制度 二 醫師查房制度 三 疑難病例討論制度 四 會診制度 五 危重患者搶救制度 六 手術分級管理制度 七 查對制度 八 死亡病例討論制度 九 醫生交 制度 十 護理分級制度 十一 病歷管理制度 十二 病歷書寫規範 十三 臨床用血審核制度 1 首診負責制度 1 第一次接診的醫師或科室為首...