保證宣告
備註：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（宣告），並簽字加蓋單位公章。
法定代表人（負責人）承諾（宣告）：
本人向許可機關鄭重宣告：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。
承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。
法定代表人（負責人）簽字（蓋章）：李濤
2016 年 2 月 24 日
指定（委託）書
茲指定（委託） （代表或**人姓名）向_____食品藥品監督管理部門辦理名稱）的食品經營許可申請相關手續。
委託事項及許可權：
1、□ 核對申請材料中的影印件並簽署核對意見；
2、□ 修改自備材料中的填寫錯誤；
3、□ 修改有關**的填寫錯誤；
4、□ 領取《食品經營許可證》和有關文書；
5、□ 其他委託事項及許可權（請詳細註明
委託的期限：自年月日至年月日
委託人簽字
委託人****：固定**
移動**
（被委託人身份證明影印件貼上處）
被委託人簽字或加蓋公章：
年月日注：
1、委託人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。
2、委託事項及許可權，由委託人選擇在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。
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