榮昌縣人民醫院手術分級管理
實施方案（討論稿）
一、成立院科兩級手術分級管理組織
（一）醫院手術分級管理委員會(醫療質量管理委員會)
主任：李章白
副主任：匡榮彬、鄭斌、羅澤彬
成員：從各手術科室科主任或者各專業副主任醫師以上醫師中產生
職責：負責醫院《手術分級管理與審批制度》的制定與修訂，不斷完善管理細則，參與和指導各專業手術分級目錄的制定，手術醫師資格准入的認定，定期督查《手術分級管理與審批制度》的落實情況。
辦公室設在醫務部，具體事務掛靠醫務部組織實施。
（二）科室手術分級管理小組
由科主任任組長，成員1-2名
職責：制定和修訂本科各專業手術分級目錄及分級考核目錄提交醫院手術分級管理委員會審核，具體負責對本科室各級手術醫師的培訓和考核，及《手術分級管理與審批制度》的落實。
二、手術分級管理目錄的修訂
（一）內容要求
1、結合醫院實際，根據手術風險性和難易程度不同，分為**。
2、手術分級還要充分考慮到專業梯隊的具體情況，手術醫師手術許可權的分布情況，二級以上手術要求要進行術前討論的也要一併考慮。臨床有開展的手術要盡可能入編。
（二）今後根據醫院學科、專業發展情況，2~3年修訂一次。
三、手術分級管理的動態管理
（一）建立手術醫師檔案
由醫務部制定**。內容包括：
1、手術醫師基本資訊；
2、手術醫師開展手術情況，按季度記錄手術醫師作為主刀或第一助手開展的手術例數（患者姓名，住院號，手術名稱）及完成情況，病人轉歸情況，科主任審簽後交手術分級管理委員會建檔。
（二）手術醫師許可權（資格）准入管理
1、建立各專業手術分級考核目錄
由科主任組織科內各專業組制定交手術分級管理委員會備案，列為考核目錄的手術應具有代表性，一般每一級手術確定為考核目錄的手術病種不少於2個。
2、手術醫師手術許可權（資格）考核辦法
（1）手術醫師按要求填寫手術許可權申請表（申請**由手術分級管理委員會制定），科主任審核後交手術分級管理委員會。
（2）手術分級管理委員會審核申請表及手術醫師檔案後，對符合條件的組織相關專家對申請醫師進行公升級手術考核（考核內容包括理論與操作，由手術分級管理委員會制定專門考核表），考核通過的授予相應的手術許可權。
（三）手術准入的動態管理
1、各專業手術分級管理目錄及手術醫師許可權目錄由手術分級管理委員會審核後在院內予以公布，准予手術醫師開展與其手術資質相一致的手術，禁止開張與其資質不一樣的手術，手術通知單應由具有相應手術級別資質的醫師審核簽發。科室手術分級管理小組應建立自查機制，手術室應對手術醫師開展手術的資質進行複核，對醫師越級開展手術的情形應及時通知其所在科室主任並向醫院手術分級管理委員會報告。
2、手術醫師違反《手術分級管理與審批制度》、越級手術、或非正常出現手術併發症導致醫療過失/事故的，手術室及科室手術分級管理小組或其他知情者應及時向醫院手術分級管理委員會報告，醫院手術分級管理委員會應及時組織調查、討論，根據《手術分級管理與審批制度》的相關規定給予手術許可權降級或取消手術資格等處罰。
榮昌縣人民醫院手術分級管理考核表
注：1、在選定的□內劃√；2、考核不合格原因填入備註欄；3、對考核結果不服並提出複核申請的處理情況填入備註欄；4、其它需說明的問題記入備註欄。
手術許可權公升級申請表
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