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患者身份識別制度與程式
為保證患者安全，衛生部制訂了《2009—2023年患者安全目標》。結合我院臨床工作的實際，採取了三種患者身份識別方法，即：腕帶標識、床頭卡、向患者或者是家屬核對身份。
特別注意關鍵科室或部門（如手術室、icu、急診科）的患者的身份識別。
1、進行患者身份查對時，清醒病人：對患者的床頭卡、腕帶標識進行核對，並詢問患者的資訊；意識不清病人：核對患者的床頭卡、腕帶標識，詢問患者家屬患者相關資訊。
無家屬的意識不清病人核對患者的床頭卡、腕帶標識進行核對。
2、對危重急診病人，由急診科醫護人員護送病人至手術室或者是病房，病房醫生或者是手術室醫生檢視病員腕帶標識、危重病人交接單、臨時醫囑單、詢問病人或家屬核對病人資訊，並與急診科人員核對後、雙方交接並簽名。
3、對手術病人，手術室醫生與病房醫生交接時，檢視病人腕帶標識、詢問病人或家屬核對病人資訊，交接並簽名。
4、危重病人從病房轉入icu時，icu醫生與病房醫生進行交接，查對病人腕帶標識、病歷資料、詢問病人或家屬核對病人資訊、雙方交接並簽名。
5、從icu轉入普通病房的病人，病房醫生核對病人腕帶標識、查對病歷資料、詢問病人或家屬核對病人資訊，與icu人員核對、雙方交接並簽名。
6、急診留觀室、門診輸液室的患者身份識別方法，與上相同。
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口頭醫囑制度與執行流程
在臨床工作中，一般**杜絕口頭醫囑。只有在對危重病的（急診）搶救過程中方可執行口頭醫囑。執行口頭醫囑時，醫護人員應遵循以下規定：
1.口頭醫囑範圍標準：
1.1醫生因為正在做無菌操作，不能書寫醫囑，而病人又急需處理時；
1.2危重病的搶救時，來不及書寫醫囑時。
2.口頭醫囑方式 ：現場口頭醫囑方式；
3.相關措施：
3.1嚴格執行口頭醫囑的標準，原則上使口頭醫囑應用到最少並能執行的最好，並應列為醫院管理中（綠色通道）的規章制度。
3.2醫生是做好口頭醫囑的關鍵：醫生在下達口頭醫囑時必須清晰地說出藥品（包括商品名）、姓名、年齡、床號、劑量等。
注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如g 、mg，並重複兩遍。
3.3醫生離開現場之前，應及時補記口頭醫囑於醫囑單或醫囑本上並簽字，執行**確認後方可離開。
4.**當好醫囑的直接執行者：應把好最後一道防線。
4.1嚴格執行「三查七對」制度；
4.2清楚地複述醫囑並確保得到醫師的確認；
4.3現場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫囑；
4.4現場能直接記錄下來作為口頭醫囑的憑證為好；
4.5及時核對認可的口頭醫囑；
4.6執行**書寫口頭醫囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確；
4.7執行口頭醫囑的注射醫囑時不要把液體瓶、安剖遺棄，以作為核對口頭醫囑時使用；
4.8認真執行口頭醫囑制度，確保及時在所有口頭醫囑上簽字；
4.9建立雙方查對制度，確保口頭醫囑的正確實施，保證病人的安全。
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圍手術期患者安全管理制度
圍手術期即從病人決定需要手術開始至術後基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數週不等，術後期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術後**。
制定圍手術期管理制度是保障醫療安全的重要手段。
一、術前管理
1 、各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等。
2 、經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，嚴格按照手術分級管理原則，根據各級醫生手術許可權安排手術。
3 、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重症大手術、高風險手術、多科聯合手術，由主任醫生或科主任審批並報醫務科備案，致殘手術、科研手術、新開展手術由科主任報醫務科，由主管院長審批後進行。
4 、主刀醫師親自與病人或家屬術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，並與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。
5、手術通知單填寫的內容（包括參觀人員）應詳細、準確。如手術室要求接台，科室需配合手術室，自行將接台順序排好。
6、擇期手術，手術通知單提前送至手術室。急診需術前30分鐘**通知手術室，隨後送手術通知單，並標明「急」字。
7、麻醉醫生須於手術前日親臨病房檢視
二、三、四類手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術並在病歷中寫出麻醉評估意見。
8、手術當日病人作好術前準備後，由手術室帶病歷將病人接往手術室，手術室**查對病人腕帶標識、姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表後方可推入手術間。
9、患者入手術間前，手術室**應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等汙染物帶入手術間。
二、術中管理
1、手術醫師進手術室後必須遵循手術室管理規章制度並協同麻醉醫師再次確認手術病人姓名、手術部位。
2、麻醉醫生及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。
3、術中遇到困難且在自己能力範圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務科進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術範圍需由主刀醫師與病人家屬談話，徵得家屬簽字同意後方可施行。
4、術中急需用血，巡迴**負責催促各環節爭分奪秒在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度合血。
5、術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救裝置須術前準備好。嚴密監視生命體徵變化。
6、所有手術均應盡可能派器械**上台，所有手術器械敷料必須清點數目。巡迴**需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服？有無壓瘡及患者冷暖情況。
巡迴**如只看護一台手術，手術過程中離開手術間不得超過兩次。
7、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。
8、局麻手術中，手術醫生必須經麻醉醫生同意後使用***品，且麻醉醫生應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫生使用貴重藥品時須聽取主刀醫生意見。如係醫保病人，應得患者或家屬後方可使用術後鎮痛幫浦。
9、全麻病人拔管後待生命體徵平穩，完全復甦後方可送回病房且須有麻醉醫生陪同。
三、術後管理
1、巡迴**術畢提前 15 分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫生、經治醫師將病人送返病房，麻醉醫師向經治醫生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體徵變化等情況。
2、術後醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見經治醫生開具。 3、破壞性較大手術病人，術後生命體徵不穩定或術前評估合併臟器功能不全病人，原則上術後先送重症病房 ，待生命體徵平穩後轉回病房。
4、麻醉師與病房**應床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。
5、手術當晚值班醫生要主動巡視手術病人，主動為患者鎮痛，不能坐等病人叫喚。主刀醫師及主任要親自查房。
6、手術記錄必須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）。 7、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。
8、麻醉醫生術後至少隨訪病人一次，並記錄。
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患者墜床與跌倒防範、報告與傷情認定制度和程式
一、墜床與跌倒的防範與報告
1、對於有意識不清並躁動不安的患者，應加床檔，並有家屬陪伴。
2、對於極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經常檢查區域性**，避免對患者造成損傷。
3、在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓**幫助。
4、對於有可能發生病情變化的患者，要認真做好，健康教育。包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。告訴患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等症狀，易於發生危險。
5、教會患者一旦出現不適症狀，最好先不要活動，應用訊號燈告訴醫護人員，給予必要的處理措施。
6、加強護理人員教育和培訓，增強對高危患者評估及預防策略的意識。
7、入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設定，知道如何得到援助。
8、通過示範確定患者及家屬能正確使用呼叫系統。
9、指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。
10、提供光線良好的活動環境。夜晚巡視高危患者時，不要讓病房太暗，開啟夜燈或衛生間的燈。
11、將常用物品置放於病人視野內且易於拿取的範圍內。便器應倒空並置於適當位置。注意環境安全，走廊和洗手間設防滑標記。
教會輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅或上下床注意腳輪的固定，患者下床應攙扶。
12、做好高危跌倒患者的交**工作，直至高危解除或病人出院、死亡。
13、一旦患者不慎墜床或跌倒時，**應立即到患者身邊，通知醫生迅速檢視全身狀況和區域性受傷情況，初步判斷有無危及生命的症狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。
14、醫生對患者進行檢查，根據傷情採取必要的急救措施，並及時上報科主任。
15、**加強巡視至病情穩定。巡視中嚴密觀察病情變化，發現病情變化，及時向醫生匯報。
16、及時、準確記錄病情變化，認真做好交**。
二、傷情認定制度和程式
1、住院病人在院內墜床或跌倒受到的人身傷害方可進行傷情認定，對自殺、自殘的不予認定。
2、發生傷情後，**及時向科主任、主管醫生、**長報告，科主任在24小時內填以書面形式上報醫務科。緊急情況可先**報告。
3、醫務科根據報告內容進**況調查，確有墜床或跌倒事件發生，組織相關專家、科主任、主管醫生進行傷情認定。
4、經專家認定為墜床或跌倒所致的傷情，醫務科會同質控辦，與患者或授權人溝通處理。
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知情告知制度
一、門急診知情告知內容、告知責任人和告知辦法
1、門急診接診醫生詳細詢問病史、體格檢查及書寫病歷記錄後，以口頭告知的形式介紹所需檢查專案及注意事項：告知病人所患疾病、病情評估情況及預後；即將採取的**措施和可能達到的效果；用藥過程中可能出現的不良反應及注意事項；**期間需觀察、注意事項；並將告知內容簡要記錄於門急診病歷中。
2、急危重症患者由於病情需要轉診者，由主治醫師及以上醫師以口頭及書面形式交待向患者及家屬或監護人交待病情，醫患雙方在門急診病歷中簽字確認；
3、有住院指徵而患者拒絕住院者，接診醫生以書面形式交待病情，申明利弊，醫患雙方在門急診病歷中簽字確認；
4、計畫生育手術、有創操作等均需由實施手術及操作醫生以書面形式進行風險告知，醫患雙方簽字確認。
二、住院知情告知內容、告知責任人和告知辦法
1、由主管**向患者本人、家屬或監護人進行「入院須知」告知，並簽訂「入院告知書」。
2、主管醫師或上級醫師負責向患者本人、家屬或監護人以書面形式告知病人所患疾病的診斷、**及預後、病情評估情況等；即將採取的**措施和可能達到的效果；用藥過程中可能出現的不良反應及注意事項等，告知內容由醫患雙方簽字後記錄於病程中。
3、因病情需要作相關輔助檢查，由主管醫師、**以口述形式向患者本人、家屬或監護人告知檢查專案及注意事項拒絕檢查者需請患者本人、家屬或監護人簽字確認。檢查結果回示後應及時向其反饋及需要採取的措施，並記錄於病程中。
4、主管醫師應隨時觀察住院患者特別是新入、急危重、疑難、手術、社會因素、糾紛（先兆）等患者的病情變化，及時處理，並向上級醫師匯報；以書面形式向患者本人、家屬或監護人交待病情及**措施，告知內容記錄於病程中由醫患雙方簽字確認。
醫療核心制度
一 首診負責制度 二 醫師查房制度 三 分級護理制度 四 術前討論制度 五 疑難病例討論制度 六 死亡病例討論制度 七 危重病人搶救制度 八 手術分級管理制度 九 查對制度 十 病歷書寫管理制度 十一 交 制度 十二 臨床用血管理制度 十三 會診制度 十四 醫療技術准入制度 十五 醫患溝通制度 十六...
醫療核心制度
一 首診醫師負責制度 1 首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人，特別是對急 危重病人的檢查 診斷 轉科和轉院等工作負責到底。2 首診醫師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極 或收住院 對診斷尚未明確的病人應邊對症 邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師...
醫療核心制度
1 首診負責制度 1.1首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人，特別是對急 危重病人的檢查 診斷 轉科和轉院等工作負責到底。1.2 首診醫師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極 或收住院 對診斷尚未明確的病人應邊對症 邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫...