24住院部醫保質控員工作管理職責

深圳中海醫院集團醫保物價總監梁洪編著

《社會醫療保險制度與操作手冊》內容之一

為規範我院住院部醫護人員的診療行為，保障臨床醫保醫療安全工作有序有節，減少差錯,根據醫保有關法規，結合院情，制定本職責。

1.在醫保辦、科主任、**長的領導下，配合科室組織醫護人員定期學習深圳市社會醫療保險管理辦法及相關規定，將醫保辦上傳下達的資訊傳達科室，督促執行與修正；對月檢查社保工作及醫療文書中存在的問題反饋與小結。

2.指導本科室醫護人員按深圳中海醫院《社會醫療保險制度與操作手冊》、《深圳市社會醫療保險管理辦法及相關規定匯集》，時刻掌握醫院網上醫保辦資訊、各種社保通知等進行學習，糾正、規範。

3.檢查執行病歷中社保卡和參保人身份證影印件是否和入院的患者一致，在病歷首頁登記社保電腦號、加蓋參保型別專用章，查驗參保患者的右手食指指紋是否留在入院通知書手印處，在入院通知書有無「人證相符」章、患者或監護人簽字，入院通知書上貼上在病歷第一張體溫表背面，有無住院病友告知書的相關簽字。

4.監督與檢查涉及生育醫保的證件是否齊全，是否按醫保辦發《關於**/產科辦理醫保手續新指南》內容執行，涉及生育醫保住院時合併症記賬專案問題，應及時諮詢醫保辦（內容略）。

5嚴禁冒名頂替住院、掛床住院（包括參保人住院期間離開醫院，不在病房過夜），塗改病歷、弄虛作假等違規情況發生，若發現患者冒用醫保卡住院，或其他違規事件及時與醫保辦反饋。

6.加強參保人出入院管理，保證需要住院的參保人能夠得到及時**，及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續，應當出院而拒不出院者，從醫生確定出院之日起發生的一切醫療費用，由參保人自付；不得強行讓未**的參保人出院；不得分解住院。

7.指導主管醫生嚴格執行《深圳市社會醫療保險用藥管理辦法》有關規定，出院帶藥限於社會醫療保險目錄內、屬於**本人疾病所需的藥品，一般控制在3天量，最多不超過七日量，不能帶各種檢查、**出院；因疾病療程確需增加帶藥量的須經醫保辦同意（備案）不超過30天量。

8.在為參保人提供醫療服務時，應盡可能使用醫療保險支付範圍的藥品和診療專案，切實減輕參保人的負擔。嚴格履行「告知」義務，在為參保人提供醫療保險支付範圍外的藥品、診斷**等服務專案時，應徵得參保人或其家屬同意並簽字。

9.指導物價收費，專案的電腦輸入是否與醫囑、檢查結果相符，對社會醫療保險住院患者有需要的人士，列印每日住院清單並做好解釋工作。

10.住院參保人的檢查和**，應堅持「因病施治、合理檢查、合理用藥、合理**」的原則，注意控制住院標準，不搞分解住院，不推諉病人。

11. 符合醫療保險外傷住院條件的參保人住院，住院主管醫生應在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時間、地點及原因，描述受傷過程，同時必須附是受傷證明書。

12.參保患者出院後，由於疾病原因確需在十天內再入院的，由主治醫生開具入院通知書，並由科主任簽字、醫保辦審核之後，在醫院住院辦理處辦理「十天內住院登記」（見附19-2）。

13.參保人轉診按照逐級轉診和首診負責制的原則辦理。對需要轉上級醫院**的參保人，必須由科主任簽字，院社會保險管理委員會同意後方可轉本市上級非營利性醫院**。

14.患者出院時，對住院期間的費用仔細核對：

1）特別對自費入院再改醫保住院的患者，醫保**容易與自費**相混存，需及時請資訊科協助修正，方能准予登記出院。

2）核對醫院「住院費用結算清單」各項，再與社保局反饋的「住院參保病人結算單」內容（費用合計、記賬合計、自費部分等）金額是否吻合。

3）核對醫囑檢查報告內容是否與收費一直，如細菌培養+藥敏，實際報告單培養無菌，而相應的藥敏不能收費，應在已經收費的電腦介面中剔除。

4）防止漏收費、少收費、多收費、不合理收費、套用收費現象存在。

*（2023年11月制訂與實施）