2023年門診全年醫療質控總結
2023年以來，在醫院各級領導正確領導和關心下，以病人為中心、以建立和諧醫患關係為目標，創新思維，轉變觀念，使中心門診及綜合住院各項工作不斷進步。現將2023年全年門診質控工作總結如下：
1、積極開展建立平安醫院及「三好一滿意」活動工作，著力加強全院職工的質量意識、服務意識和品牌意識。 按照市、縣衛生局的部署，從今年7、8月份開始我院以開展建立平安醫院及「三好一滿意活動為契機，圍繞提公升醫療質量和服務水平，打造良好的醫療環境開展工作：
1、狠下功夫，努力提高醫療質量。醫療質量關係到病人的生命安全和身體健康，更是醫院發展的根本。積極融入到建立平安醫院及「三好一滿意」活動當中，把提高醫院醫療質量放在突出的位置。
醫院先後出台了一系列措施及獎懲制度，確保醫療質量和醫療安全，有效杜絕了醫療事故和減少了醫療糾紛的發生。健全和完善醫院必備質量管理組織。完善了例如工作資訊書寫及各項核心工作制度等等，使各自的職責與許可權範圍進一步得到清晰。
2.加強了法律法規的學習和教育。今年門診全科組織了醫護人員參加有關醫療糾紛防範與處理的學習班，開展等法律法規的學習和教育，對全科醫務人員進行了多次相關法律法規的培訓。 附表：
3.進一步規範和提高醫療文書的書寫質量，門診加強了對綜合住院部病歷質量的檢查工作：一是每月不定期抽查執行病歷和門診病歷及處方，多次督查病歷質量，對不合格的病歷整改，並給予經濟處罰。
二是科主任及質控員對住院病歷進行經常性的檢查，及時糾正病歷質量問題。三是科室質控員對每份歸檔病歷進行終末質量檢查，每月對病歷質量情況進行小結。
4.2023年5月9日下午14時，我中心門診成功組織了應對人感染h7n9禽流感應急演練活動，對本中心應急準備、應急隊伍快速反應和現場應急處置能力來了一次實戰的檢驗。
2、目前病歷質量管理存在的主要問題
1.部分首頁填寫不規範，不認真。位址**填寫不準確甚至渥填，造成醫療回訪的困難。
2.病歷已簽名，但記錄卻不全。3.
病歷書寫記錄不及時。4.醫囑漏簽名，自我保護意識不足。
5.字跡潦草6.診斷水平有待提高入院診斷主次要診斷排列欠合理7.
日常病程記錄不夠認真，反映不出病情變化情況．
3、加強病歷質控的主要做法
針對病歷質量管理存在的種種問題，我院領導十分重視，在醫院領導的大力支援下，經過科主任及質控員積極努力，大大提高了病歷質量，降低了醫療風險。
醫生、**對病人實施正確、及時、完善的診斷、**和護理，對達到的效果是否進行及時、詳細、準確、完整、如實的記錄，是病歷質量控制的基本內容。 我們的具體做法如下:
1.住院病歷基礎質量控制：按照《廣東省病歷書寫規範》（以下簡稱《規範》）的規定，住院病歷的部分由醫師完成，組織住院醫師學習《規範》，提高風險意識，並在實際工作中以各種形式強化臨床醫師對《規範》的認識。
通過這些措施，全面提高了病歷書寫水平。
2.住院病歷質量控制：質控員對病歷質量進行嚴格的**檢查和控制：
①每月組織科室進行檢查，對不按時完成任務者進行批評教育及有關處理。
③質控員每月不定期進行抽查，做到每次檢查重點突出，以發現存在的關鍵性質量問題，立即實施整改。
3. 住院病歷終末質量控制：歸檔病歷是醫院重要資源，在完善住院病歷質量監控的基礎上，開展住院病歷終末質量監控。
首先，要求科主任、**長對每乙份出院病歷進行詳細檢查簽字，及時發現不合格的專案，及時修正、補缺填漏，促進科室重視病歷的質量。對住院病歷終末質量進行控制，目的在於盡最大的努力消除我院的乙級病歷和丙級病歷。
醫療和護理是一門高風險的專業，隨著我國醫療衛生事業不斷發展和進步，人們的法律意識的不斷增強，對醫療服務的要求越來越高，醫療風險也隨之公升高，我們面臨著前所未有的挑戰。必須促進科室醫護人員加強自身的學習，在書寫醫療檔案工作中，要健全病歷書寫質控的**結構，即基礎質控、中間（環節）質控及終末質控。而且要把重點放在前兩級，病歷書寫體現規範性、時限性、科學性、道德性和責任性，盡最大努力降低醫療風險和減少醫療糾紛的發生。
質控員：張
2013.11
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