專項處方點評指南十一
超說明書用藥處方點評方法
一、概述
超說明書用藥一般是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批准的說明書之內的用法，具體包括給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法，也就是藥品未註冊用法（unlabeled uses，off-label uses，out-of label usage or outside of labeling）。「藥品未註冊用法」一般具備相關研究，已有文獻報道或偱證醫學證據支援的用法，其與不正確的用法、違法用法等概念有本質區別。
在世界各個國家，超說明書用藥現象普遍存在。據國外資料顯示，在普通**用藥中，超說明書用藥佔了7.5%-40%；由於藥品註冊時臨床研究資料的侷限性，當面對孕婦、兒童等特殊用藥人群時這種情況更為常見。
有統計表明，超說明書用藥在兒科住院患者中高達50%-90%。在一項針對歐洲5國兒科病房的調查中發現，46%的處方中存在超說明書用藥的情況；而在另一項研究中，調查了美國31家兒童醫院355000名住院兒童，發現超過79%的兒童至少有過乙個超說明書用藥。在孕婦中，一項對英國利物浦婦產科醫院17000張產前處方的連續抽樣調查顯示，75%的處方存在超說明書用藥的情況，但其中絕大多數被認為是安全的。
處方用藥要求：《中華人民共和國藥品管理法》以及《藥品說明書和標籤管理規定》等相關法律、法規對藥品說明書及其相關內容作了明確規定和要求，具有法律和醫學上的意義。我國《處方管理辦法》第十四條規定：
醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規範、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方；第三十三條要求藥師應當按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。《醫療機構藥事管理規定》第十八條規定： 醫療機構應當遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物。
2023年，衛生部正式發布了首部《中國國家處方集》，其內容中最重要的依據就是藥品的說明書，同時參考《中華人民共和國藥典》等，具有充分的權威性。《中國國家處方集》的發布標誌著國家監管部門對我國合理用藥領域的重視，同時也標誌著我國的藥物政策得到了進一步完善。
保證患者獲益原則：在追求醫學、藥學進步的同時永遠不要忘記，患者權益保護永遠高於對醫藥之科學性和社會性的追求。截止目前，我國尚未有超說明書用藥或藥品未註冊用法的專項管理法規發布。
從健全法律法規的角度上，主管部門應出台相應的對超說明書用藥的管理辦法或檔案，當醫生根據實際的病情需要超說明書使用某種藥品時，可根據此類規定在醫院的藥品管理部門備案，並進行相關記錄，以做到規範管理，避免藥物濫用。由於超說明書用藥存在比按說明書用藥更大的風險，因此，超說明書用藥必須規範。
2023年3月18日，廣東省藥學會印發國內首個《藥品未註冊用法專家共識》。在國內沒有具體規範的情況下，廣東省藥學會組織有關專家，參考國外一些成熟的做法和目前的法律法規要求，制定了《藥品未註冊用法專家共識》，被《中國醫藥報》列為2023年度國內十大重要指南之一，並在sci雜誌——美國的jmcp（the journal of managed care pharmacy，影響因子為2.412）刊發，同時配發了長達11頁的社論，這是我國藥學會系統中首個以學會名義在sci上發表的共識。
在保證患者獲得必要**的同時，讓臨床醫生與藥師的法律風險降到最低。
2023年4月，美國食品藥品監督管理局（fda）對「藥品未註冊用法」發表宣告，「《美國食品、藥品和化妝品法》沒有限制醫生如何使用藥物，對於上市後藥品，醫生**方案的適應人群可以不在藥品說明書之內，在某些情況下，醫學文獻報道的「藥品未註冊用法」是合理的」。fda明確表示「不強迫醫生必須完全遵守官方批准的藥品說明書用法」。藥品說明書用法往往滯後於科學知識和文獻，若「藥品未註冊用法」是根據合理的科學理論、專家意見或臨床對照試驗獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，「藥品未註冊用法」是合理的。
2023年，美國醫院藥師協會（ashp）對 「藥品未註冊用法」 發表宣告指出，很多情況下，「藥品未註冊用法」代表患者最需要的**資訊，如果認為「藥品未註冊用法」是「試驗性的用法（experimental uses）」，這將限制患者獲得**的權利。「醫生採取的**決定應與患者需要一致」，這是ashp的基本原則。
第52屆世界醫學協會聯合大會（愛丁堡，蘇格蘭，2023年10月）修改的《赫爾辛基宣言》稱「當無現存有效的預防、診斷和**方法**病人時，若醫生覺得有挽救生命、重新恢復健康或減輕痛苦的希望，那麼在取得病人知情同意的情況下醫生應該不受限制地使用尚未經證實的或是新的預防、診斷和**措施。」
超說明書用藥管理
超說明書用藥現象分為不合理用藥和有證據支援的患者病情需要的**兩種情況。前一種是醫生不負責任的表現，而後一種則是醫生為了患者病情需要而不得不採取的措施。超說明書用藥可以為患者病情的緩解起到**效果，也有可能帶來嚴重的不良反應從而導致醫療糾紛。
這就意味著醫生和患者要面臨額外的風險。針對這一現狀，有必要**對超說明書用藥進行科學的管理，從而保障患者及醫生的權益。
用藥安全是醫療安全的重要組成部分，按照我國法律、法規及相關檔案規定，處方用藥應遵照藥品說明書中給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等相關要求，保證患者合理用藥。醫療機構應管理並監督醫療從業人員依法執業，並參照醫療機構執業範圍和醫療需求，制定超說明書用藥管理的規定。醫療機構藥事管理委員會具有協調和指導整個醫院計畫用藥、合理用藥的權力，有義務對臨床醫生超說明書用藥給予科學的管理，做到既使患者受益，又能避免一些不必要的糾紛。
盡量選用說明書規定內的使用要求，如臨床常規**必需使用超說明書藥物需經醫院藥事管理委員會和醫學倫理委員會批准後方可使用。
超適應證用藥應填寫申請表，向藥事管理委員會提供文獻及**指南的依據，報告提供給醫院藥事管理委員會和醫學倫理委員會審查、討論。
在採取的眾多措施中，簽署知情同意書的制度是一條可以考慮的方法，因為任何醫療決定都是建立在知情同意的基礎上。超說明書使用藥品，應事先向患者交代用藥需求和風險評估，並簽署知情同意書。
超說明書用藥應具備以下條件
在國內沒有具體規範的情況下，廣東省藥學會組織有關專家，參考國外一些成熟的做法和目前的法律法規要求，制定了《藥品未註冊用法專家共識》，並於2023年3月18日印發，供醫療單位參考。其中認為，藥品未註冊用法應具備：在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品；用藥目的不是試驗研究；有合理的醫學實踐證據；經醫院藥事管理與藥物**學委員會及倫理委員會批准；保護患者的知情權等5個條件。
1. 在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品使用「藥品未註冊用法」時，必須充分考慮藥品不良反應、禁忌症、注意事項，權衡患者獲得的利益大於可能出現的危險，保證該用法是最佳方案。
2. 用藥目的不是試驗研究用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究，這體現醫療人員的基本職業權利。
3. 有合理的醫學實踐證據如有充分的文獻報道、循證醫學研究結果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應證的研究結果等。在美國，有關「藥品未註冊用法」的權威資料主要有以下三種，包括american medical association：
drug evaluations、us pharmacopoeia：drug information和american hospital formulary service：drug information。
在英國，the royal college of pediatrics and child health出版的雜誌medicines for children被臨床醫生廣泛引用。
4. 經醫院藥事管理與藥物**學委員會（或藥事管理委員會，以下簡稱「藥事會」）及倫理委員會（以下簡稱「倫理會」）批准在使用「藥品未註冊用法」前，應向醫院藥事會及倫理會提出申請，由藥事會及倫理會充分研究後決定，但緊急搶救情形下不受此條限制。
5. 保護患者的知情權在使用「藥品未註冊用法」時，應告知患者**步驟、預後情況及可能出現的危險。是否簽署知情同意書取決於該用法的危險程度、偏離標準操作的程度及用藥目的等。
在我國臨床工作中，醫生應書面告知患者「藥品未註冊用法」的性質和該用法可能出現的各種不可**的危險，並在患者表示理解後簽署知情同意書。
二、判斷為超說明書處方用藥情況
【點評標準】
● 以國家藥品監督管理部門批准的藥品說明書依據，處方用藥的給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等超出規定的範圍，即界定為超藥品說明書用藥。
● 重點參照國家藥典委編寫的《臨床用藥須知》中，藥品項下【作用與用途】、【用法與用量】、【劑量】、【適應證】相關要求，具有較高的權威性和實用性。
【點評要點】
【點評要點】
超說明書用藥管理制度
3 超說明書用藥管理的原則 1 超說明書用藥的目的是為了保障患者的利益，不得因關乎醫生自身利益的情況超說明書用藥。超說明書用藥必須保證利益大於可能出現的風險。2 超說明書用藥應當有必要的科學依據 會診意見 充分的臨床實踐和相關文獻 研究報道。3 患者的知情權應得到保障。4 當臨床醫生因醫療創新及個體...
藥品超說明書用藥管理制度
為進一步加強我院藥事管理，保障病人用藥安全，降低醫療風險根據 中華人民共和國藥品管理法 醫療機構藥事管理規定 處方管理辦法 藥品說明書和標籤管理規定 等法律法規，結合我院實際情況，特制定本管理規定。一 超說明書用藥的定義 超說明書用藥是指臨床實際使用藥品的適應證 給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明...
超藥品說明書用藥管理制度
一 目的 為了更好地規範我院超說明書用藥規則，保障臨床用藥安全，規避醫療工作人員執業風險，特制定超說明書用藥管理制度。二 定義 超說明書用藥 是指臨床實際使用藥品的適應證 給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批准的說明書之內的用法。具體含義包括年齡 給藥劑量 適應人群 適應症 給藥方法或給藥途徑等與藥...