2023年年初以來，根據醫院醫療質量及醫療安全管理委員會工作計畫，擬定了醫療質量控制工作指標，並逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今後工作中不斷改進和完善，現將2023年上半年醫療質量和醫療安全管理委員會工作總結如下：
一、依法執業管理： 為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫務科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實。加強執業准入管理，要求各科主任嚴把入關，無執業資格人員必須在執業醫師指導下進行執業，違反者嚴格按執業准入管理進行懲處。
二、制度建設、繼續完善各項制度，狠抓落實，
在執行各項醫療規章及操作規範的同時，醫院新修訂了醫、藥、技管理規範及各臨床專業診療規範，補充制定了醫療事故、醫療差錯的管理辦法，醫療質量考核細則，科室會診制度，醫務人員緊急替代制度、醫務人員緊急替代管理流程等。
三、定期醫療質量檢查、持續改進醫療質量：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容、在病歷書寫和病案管理上，嚴格按照《病歷書寫基本規範》及《湖北省住院病歷評分標準2012版》的要求，每週至少進行一次醫療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。總的來說，全院醫療質量較上年明顯改善，但仍有個別科室主任未認真覆行好醫療安全核心制度，部分醫生安全意識不強；合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。
四、加強醫患溝通,促進了醫患關係的和諧發展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降, 1月至9月全院醫療糾紛發生5起，科室自己調解，醫務科參與的4起，醫院及醫務科直接參與解決的一起，無醫療事故發生。 加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。 把醫患溝通納入質量管理範疇，要求醫務人員在病人入院後即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及**手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今後的管理中。
五、主要存在的缺陷
1、依法執業：部分科室給自己所指導的無執業人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業准入管理不嚴格情況。
2、醫療質量：（1）部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），列印病歷常有出錯或直接貼上錯誤等現象，常規檢查不完善，醫囑重整及用法不規範，更改醫囑病程誤分析，檢查及檢驗結果陽性不及時分析及處理，診斷依據不足，鑑別診斷簡單，明確的診斷未按診療規範做**，醫患溝通不規範（比如：
談話記錄內容不詳細、醫生或患者不簽名等）、手術安全核查及手術風險評估不完整等等。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指徵存在濫用抗菌素情況及越級使用抗菌藥物的情況。（3）門診病歷書寫不規範，甚至有個別醫師未書寫。
六、下一階段醫療質量及醫療安全管理工作的重點：
1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。
2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，**有依據。
3、做好《病歷書寫基本規範》（2023年版）的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化「三基三嚴」，不斷提高醫務人員業務素質和執業水平，持續改進醫療服務質量
4、完善和統一醫院醫療質量評價的各項標準。
5、進一步完善院科兩級管理組織，落實院科兩級醫療質量管理制度和責任。
6、病歷質量實行科主任和責任人負責制。現執行病歷由醫務科、護理部定期組織檢查；歸檔病例由醫務科及病案室組織相關科室主任或質控醫師定期或不定期進行病歷會審，至少每月一次。
7、結合我院實際完善醫療管理制度和工作流程，保證醫療安全。
8、完善醫療質量考核方式，嚴格執行醫院醫療質量管理辦法。
醫務科2023年9月23日
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