一、認真貫徹執行醫院感染管理相關法律法規及本院醫院感染管理相關制度。
二、醫院感染預防與控制實行醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組**管理。
（一）醫院感染管理委員負責督導醫院感染管理科工作和制度執**況。
（二）醫院感染管理科作為日常管理機構，負責全院醫院感染預防與控制工作的落實、監督檢查、質量控制與持續改進。
（三）各醫院感染管理小組負責本科室醫院感染預防與控制工作落實、監督檢查與持續改進。
三、定期召開醫院感染管理委員會會議，每半年不少於一次。
四、醫院感染管理科每半年向醫院感染管理委員做工作總結匯報一次。
五、醫院感染管理科每月對全院各科進行醫院感染管理工作質量監督檢查、考核與反饋。
六、醫院感染管理小組每月對本科室醫院感染管理工作質量進行自查與改進。
七、任何科室或個人發現重大醫院感染隱患或問題，均應及時醫院感染管理科、分管院長報告。發現醫院感染暴發、流行或有其趨勢時，按本院《醫源**染暴發應急預案》採取控制措施，將其損害盡可能降低。
醫院感染管理委員會會議制度
一、醫院感染管理委員會原則上每半年召開一次例會，遇到特殊緊急情況時可隨時召開。會前應將討論議程及材料分發給各委員，以便有所準備。
二、每次會議應由專人作好書面記錄並妥善保管，不得丟失或洩露。
三、例會負責審議醫院感染管理工作規劃、計畫、規章制度、獎懲條例、工作職責等；研究醫院感染管理主要事宜；評議醫院感染管理工作計畫的實施效果，以及相關法律法規，規章制度的執**況，針對存在的問題進行討論，形成對策交院長辦公會決定。
四、每次會議參會人員不能少於應參會人員的四分之三。
醫院感染管理科工作制度
一、在醫院感染管理委員會及分管院長的領導下開展工作，認真履行崗位職責與貫徹執行醫院感染管理相關法律法規及規章制度。
二、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和諮詢，負責醫院感染管理日常監督檢查，督促落實各項防控措施，將醫院感染率控制在10%以下。
三、定期或不定期進行醫院感染漏報調查，督促科室如實上報醫院感染病例，將醫院感染漏報率控制在10%以下。
四、組織完成全院各級各類人員醫院感染控制知識培訓。
五、對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品相關證明進行審核，對其儲存、使用及用後處理進行監督。
六、參與抗菌藥物臨床應用的監督管理，每月完成院科兩級抗菌藥物**應用前病原學送檢率調查；督促微生物室完成細菌耐藥性分析，每季度反饋於臨床醫師一次；配合醫務科、藥學部完成圍手術期病人抗菌藥物應用管理。
七、每月進行醫院感染管理工作質量考核與反饋，促進持續改進，考核結果於次月15日前報送經管辦。
八、發現重大醫院感染隱患或問題，及時向醫院感染委員會或分管院長匯報，並提出建議。發現醫院感染暴發、流行或有其趨勢時，按本院《醫院感染暴發或流行處置應急預案》採取控制措施，將其損害盡可能降低。
九、定期評價分析醫院感染監測資料、檢查結果、細菌耐藥情況，每季度至少向臨床科室及相關部門反饋一次。
十、指導職工職業防護工作，做好職工職業暴露的報告登記、指導處理與隨訪工作。
十一、每季度籌辦醫院感染資訊一期，經醫院感染委員會主任或分管院長審核後發行到各科。
十二、每月召開科務會一次，總結前階段的工作，布置下一階段的任務；遇有緊急問題隨時召開。
十三、本科工作人員如因失職造成後果，將視情節輕重給予批評教育、扣罰獎金、誡勉談話、警告、開除等處罰。
醫院感染病例監測與報告制度
一、各臨床醫師必須熟練掌握《醫院感染診斷標準》，及時診斷醫院感染病例，發現醫院感染病例，經治醫師應於24小時內在醫生工作站上填報「醫院感染報告卡」。確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
二、醫院感染管理科依據微生物實驗室的多重耐藥菌報告和搜尋異常體溫患者等方式主動監測醫院感染發生情況，並進行醫院感染漏報調查。
三、根據醫院感染危險因素、危險環節，每年開展2-5項目標性監測。
四、每年至少開展全院醫院感染現患率調查1次。
五、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生不能確定的，報告科主任，會同該科「醫院感染管理小組」一同討論確定是否醫院感染。
六、臨床科室醫院感染漏報率不得超過10%。
七、醫院感染管理科每月對監測資料進行彙總、分析，評價監測結果、提出改進措施，並及時上報主管領導，每季度向全院反饋院感資訊一次，特殊情況及時匯報和反饋。
醫院感染暴發及突發事件的監測、報告、處置制度
一、臨床科室1-2週內發現3例以上臨床症候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例（疑似醫院感染暴發）時，應於12小時內報告醫院感染管理科，並進行病原學檢查。
二、微生物室發現某科室病原體有聚集現象時，應盡快報告醫院感染管理科。
三、醫院感染管理科接到報告後，立即採取以下措施：
（一）初步核實，報告分管院長或院長；
（二）到現場開展流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本採集、病原學檢查等；
（三）與臨床科室醫院感染管理小組一起查詢醫院感染的危險因素，同時採取積極控制措施，防止醫院感染流行蔓延；
（四）組織召開醫院感染管理委員會，討論核實是否為醫院感染暴發。
四、微生物室負責收集相關菌株，進行同源性分析。
五、明確醫院感染暴發≥3例或疑似醫院感染暴發≥5例，應立即啟動應急預案，12小時內報告永川區衛生局和永川疾病預防控制中心。
六、明確醫院感染暴發≥10例或發生特殊病原體、新發病原體的醫院感染或可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染，應2小時內報告永川區衛生局和永川疾病預防控制中心。並按突發公共衛生事件進行網路直報。
七、發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，相關科室主任、**長、醫院感染監控小組成員應認真查詢原因，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治。醫院應動員全院力量，從人力、物力、財力方面保證防治措施順利進行，及時有效控制醫院感染暴發或突發事件。
八、確診為傳染病的醫院感染流行、暴發，應按《傳染病防治法》的有關規定盡快報告，同時做好消毒、隔離、防治等工作。
消毒滅菌效果與環境衛生學監測制度
一、環境衛生學監測包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。重點部門每月監測一次，由醫院感染管理科完成，其餘科室由各科室醫院感染兼職**每1-3月監測一次。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。
二、臨床科室對使用中的消毒劑進行化學濃度監測並記錄備查。含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測濃度，戊二醛濃度監測每週不少於一次。醫院感染管理科負責定期進行消毒液細菌染菌量監測。
使用中滅菌用消毒液應無菌生長，使用中**黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。
三、壓力蒸汽滅菌進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測每鍋進行，並詳細記錄。化學監測每包進行，每包外貼化學指示膠帶，每個手術包中心部位置化學指示卡。
預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行b－d試驗。生物監測應每週進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格後才能使用；對擬採用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格後才能採用。
四、紫外線消毒應進行日常監測和紫外線照射強度監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名，使用累計時間達到1000小時，應更換燈管。對新的紫外線燈管（使用前）和使用中的紫外燈管（每半年）應進行照射強度監測，如發現新燈管的照射強度低於100uw/cm2或使用中燈管低於70uw/cm2，也應更換燈管。
五、需達到消毒水平的內鏡（如胃鏡、腸鏡、咽喉鏡、氣管鏡等）每季度進行消毒效果監測，細菌總數少於20cfu/件，不得檢出致病微生物。需達到滅菌水平的內鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）及活檢鉗和滅菌物品每月進行滅菌效果監測，不得檢出任何微生物。
六、每月對透析液、反滲水進行細菌監測，內毒素監測每季度一次，化學汙染監測每年一次。當疑有透析液汙染或有嚴重感染病例時，應增加取樣點，及時進行監測。反滲水、透析液的細菌菌落總數≤100cfu/ml，並不得檢出致病微生物；內毒素＜2eu/ml。
當檢查結果超標時，須整改後再複查。
七、監測指標各科必須按時完成，不缺項，每月上旬完成監測，不合格時及時查詢原因，進行整改，整改後複查，整改後合格率達到100%，複查於當月25日前完成。
八、各項消毒滅菌效果監測、環境衛生學監測均需做好記錄。
醫院感染管理培訓制度
一、全院的醫院感染管理培訓工作由醫院感染管理科、醫務科、護理部、人事科、科教科、教務科協同組織實施。
二、醫院感染管理科每年制定與實施全院醫院感染管理培訓計畫，臨床醫技各科必須按計畫參加或完成培訓。
三、醫院感染管理專職人員應參加省市級以上醫院感染管理崗位培訓並取得相應證書。每年參加省市級以上培訓至少1次，掌握流行病學、微生物學、護理學、傳染病學、消毒學、管理學、臨床醫學等方面的基礎知識。
四、醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流，醫院感染管理專職、兼職人員每年不少於15學時，其它醫護人員每年不少於6學時，工勤人員每年不少於3學時。
五、新上崗人員、進修生、實習生必須進行醫院感染知識崗前培訓，時間不少於4學時，考核合格方可上崗。
六、各科室主任、**長、院感兼職醫師、兼職**為本科室醫院感染管理培訓的責任人，應採取多種形式開展科內培訓，如：科務會、業務學習、繼教課程等，並做好記錄備查。
七、每次培訓參訓率及合格率應達到90%以上。
醫務人員手衛生管理制度
一、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證手衛生效果：衛生手消毒監測的細菌菌落數應≤10cfu/cm2。外科手消毒監測的細菌菌落數應≤5cfu/cm2。
二、各臨床醫技科室必須配備足量的、合格的洗手、乾手、衛生手消毒設施裝置。
三、醫務人員在下列情況下必須進行手衛生（兩前三后）。
（一）接觸患者前；
（二）接觸清潔、無菌物品，進行無菌操作規程前；
（三）接觸病人血液、體液、分泌物、排洩物及摘手套後；
（四）接觸病人後；
（五）接觸病人周圍環境物品之後。
四、醫務人員在下列情況時應先洗手，再進行衛生手消毒。
醫院感染管理工作制度
一 醫院感染委員會依據中華人民共和國 傳染病防治法 及中華人民共和國 傳染病防治法實施辦法 衛生部 醫院感染規範 試行 消毒技術規範 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法 和省 市各級衛生主管部門對醫院感染工作的要求標準，認真做好控制醫院感染作。二 根據上級有關規定，組織制定各項管理制度，並監督實施，檢查制...
醫院管理工作制度
醫院領導幹部深入科室制度 一 醫院領導幹部深入科室調查研究制度。1 醫院領導幹部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。及時發現 糾正存在的問題，堅持持續改進。2 深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫療 護理 教學 科研 後勤保障以及服務質量 患者生活等工作。徵...
醫院感染管理工作
自查情況的匯報 我中心醫院感染管理組對本中心目前醫院感染管理工作現狀進行了自查自糾，發現了在醫院感染工作的漏洞與安全隱患，並進行了力所能及的整改。現匯報如下 一 漏洞與安全隱患 一 硬體設施的投入不到位與建築布局不合理 1 建築布局不合理，汙染區 清潔區 無菌區分區不明確 2 空氣消毒設施不到位 3...