一、醫院感染委員會依據中華人民共和國《傳染病防治法》及中華人民共和國《傳染病防治法實施辦法》、衛生部《醫院感染規範(試行)》、《消毒技術規範》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和省、市各級衛生主管部門對醫院感染工作的要求標準，認真做好控制醫院感染作。
二、根據上級有關規定，組織制定各項管理制度，並監督實施，檢查制度落實情況，提出獎懲意見。
三、組織制定年內工作計畫，並做好總結。
四、定期召開醫院感染管理委員會工作會議，分析現狀，考評效果，研究和決策醫院感染有關事宜，遇重大感染問題時應隨時召開會議。
五、重視抗感染藥物的合理應用，對抗感染藥物的使用提出合理化建議。
六、對醫院新建、改建、擴建工程根據《綜合醫院建築標準》有關衛生學標準提出前瞻性的預防醫院感染要求。
七、對醫院感染監測資料、實施步驟以及上級衛生行政部門的醫院感染有關檔案進行討論和決定，並下達到各有關科室和部門。
八、協調全院各部門、各科室醫院感染管理工作。
一、醫院感染管理科在醫院感染管理委員會直接領導下開展各項工作。根據有關的法規、標準要求，制定醫院感染管理各項制度，有計畫有目標的對醫院感染病例、消毒滅菌效果、環境衛生學、消毒藥械使用情況等進行監督、監測，並提出考評意見。
二、調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，及時向全院反饋，並按規定上報。
三、對發生醫院感染流行、爆發病例進行流行病學調查分析，提出控制措施，並及時向醫院感染管理委員會匯報。
四、參與藥事管理委員會關於抗生素合理使用的監督管理，協助擬定合理用藥的規章制度，並參與監督實施。
五、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各臨床標本細菌培養及藥敏實驗，並將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素時參考。
六、配合醫科、護理部做好醫院感染管理質控工作，協調各科室、各部門有關醫院感染管理工作，並提出業務技術指導。
七、開展醫院感染的宣傳教育及培訓，每年組織對醫護人員進2～3次醫院感染、消毒隔離、傳染病知識、醫務人員自身防護以及相關法律法規的培訓。
八、定期開展醫院感染管理委員會會議，反饋感染監控中發現的問題，提出和完善整改措施。
臨床科室醫院感染管理小組，由科主任、**長及本科兼職監控醫師、**組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：
一、根據本科室感染的特點，制定管理制度，並組織實施。
二、負責監督檢查本科室有關醫院感染各項工作，對本科室可疑或確診的醫院感染病例，督促經治醫生積極採取臨床標本及時送細菌室進行病原學檢查，藥敏實驗及必要的檢查，以明確診斷，採取有效防治措施。
三、對醫院感染散發病例由經治醫生及時填寫醫院感染登記表，並在24小時之內報感染管理科。
四、發現有醫院感染流行趨勢或爆發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員調查發病原因，尋找感染源和感染途徑，控制蔓延，採取有效控制措施，並做好記錄。
五、遇有突發公共衛生事件時，科室感染管理小組按全院統一規定負責科內消毒隔離措施工作的組織實施，對法定傳染病要根據中華人民共和國《傳染病防治法》要求報告。
六、制定本科室抗菌藥物合理作用制度，並監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產生，減少抗菌藥物毒***和經濟上不必要浪費。
七、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓，不斷提高管理水平。加強醫德醫風教育，嚴格監督本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。
八、做好對衛生員、配膳員、病人及家屬的衛生宣教及管理。
九、監測**負責對本科室使用中的消毒劑濃度進行監測（含氯消毒劑、戊二醛每週監測），每半年進行紫外線強度監測，建立各種監測登記本並做好記錄。
一、在醫院感染管理委員會領導下，組織全院各級人員進行醫院感染的控制教育。
二、定期舉辦醫院感染控制學習班，加強有關醫院感染基礎知識學習。
三、庭院繼續教育主管部門必咖各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。
管理知識包括：職業道德規範、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人員均必須掌握。
專業知識包括：各級管理人員應了解醫院感染管理工作及理論的進展和本院的醫院感染管理要點及相關管理知識；醫務人員應熟練掌握無菌操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識。
四、必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少於3學時，考核合格後方可上崗。
五、醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少於15學時，其它管理人員與醫務人員每年不少於6學時。
六、各科室指定一名**長或護師以上職稱的**，一名總住院醫師擔任本科感染監護員，由感染辦公室專職人員對他們定期進行業務指導及院感知識培訓，每年1-2次。
一、院感病例應嚴格按照衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》各科室發現醫院感染病例時需在24小時之內報感染管理科。
二、感染管理科每月查閱發現的漏報病例通知相關科室醫生，經治醫生應在規定時間內及時進到病案室進行核對修正。修正內容包括補送「感染病例報告卡」及填寫病歷首頁等。
三、醫院感染管理科對重點科室及高危人群採取有針對性的目標性醫院感染病例監測。各科室臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢或感染爆發流行時，-嘉即向科主任報告並在12小時內向感染管理科匯報；感染管理科應在12時內上報醫務科、護理部及分管院領導，同時積極調查發病原因，尋找感染途徑，控制蔓延，採取有效控制措施。
四、感染管理科每月對監測資料進行彙總、分析，每季度向陡忙、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善儲存。特殊情況及時匯報和反饋。
五、在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。
一、醫院感染流行、散發的報告與控制制度
(一)當出現感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，並於24小時填報醫院感染科。
(二)科室監控小組負責人應在醫院感染科的指導下及時組織經治醫師、**查詢感染原因，採取有效控制措施。
(三)確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》及其有關規定報告和控制sars病人引起的醫院感染按照衛生部《醫院預防與控制傳染性非典型肺炎(sa_rs)感染的技術指南》要求進行。
二、醫院感染流行、暴發的報告與控制制度
(一)出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染科應於12小時內報告主管院長和醫務科並報相關部門。
(二)經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應於12小時內報告當地衛生行政部門。
(三)確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。
三、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應採取下列控制措施：
(一)臨床科室必須及時查詢原因，協助調查和執行控制措施。
(二)醫院感染科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率顯著高於該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
2、查詢感染源：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。
3、查詢引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當**，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。
5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因。推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結合實驗檢查結果和採取控制措施的效果做出判斷。
6、寫出調查報告，總結經驗，制定防範措施。
主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染科開展流行病學調查與控制工作，並從人力、物力和財力方面予以保證。
一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：
消毒劑每季度監測一次，其細菌含量必須（100cfu/ml），不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的效能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每週不少於一次。
應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，並詳細記錄。
化學監測每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。生物監測應每月進行；對採用的新包裝、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格後才能採用。
三、紫外線消毒：應進行日常檢測紫外線燈管照射強度監測個生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。
對新的和使用中的紫外線燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度100w／cm2,燈管不低於70w／cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒後的物品或空氣中的自然菌應減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應達到90.
00%。
四、各種消毒後的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監測，不得檢出致病性微生物。
五、各種滅菌後的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等），活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。
六、進入人體無菌組織、器官或接觸破損**、黏膜的醫療用品和接觸**、黏膜的醫療用品:應符合《醫院消毒衛生標準》中規定。
參照《消毒技術規範》、《醫院感染管理規範》（試行），加強醫院環境消毒滅菌監測質量。
一、定期對相關的監督、監測專案（見附件）進行常規監測。包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應每月對手術室、重症監護病房(icu)、產房、母嬰室、新生兒、**室無菌區、**室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。
醫院感染管理工作制度
一 認真貫徹執行醫院感染管理相關法律法規及本院醫院感染管理相關制度。二 醫院感染預防與控制實行醫院感染管理委員會 醫院感染管理科 醫院感染管理小組 管理。一 醫院感染管理委員負責督導醫院感染管理科工作和制度執 況。二 醫院感染管理科作為日常管理機構，負責全院醫院感染預防與控制工作的落實 監督檢查 質...
醫院管理工作制度
醫院領導幹部深入科室制度 一 醫院領導幹部深入科室調查研究制度。1 醫院領導幹部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。及時發現 糾正存在的問題，堅持持續改進。2 深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫療 護理 教學 科研 後勤保障以及服務質量 患者生活等工作。徵...
醫院感染管理工作
自查情況的匯報 我中心醫院感染管理組對本中心目前醫院感染管理工作現狀進行了自查自糾，發現了在醫院感染工作的漏洞與安全隱患，並進行了力所能及的整改。現匯報如下 一 漏洞與安全隱患 一 硬體設施的投入不到位與建築布局不合理 1 建築布局不合理，汙染區 清潔區 無菌區分區不明確 2 空氣消毒設施不到位 3...