第一篇抗菌藥物臨床應用的基本原則
一、抗菌藥物**性應用的基本原則
（一）診斷為細菌**染者，方有指徵應用抗菌藥物
抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應用(個別也可區域性應用)的各種抗生素以及喹諾酮類、硝基咪唑類、磺胺類、硝基呋喃類等化學合成藥。抗菌藥物用於細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。
（二）盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物
力爭在使用抗菌藥物**前，正確採集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。
未獲結果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據臨床診斷針對最可能的病原菌，進行經驗**，臨床常見感染性疾病經驗**選用藥物參考附表1《感染性疾病經驗**選用藥物參考表》。
一旦獲得感染病原培養結果，則應根據該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結果、臨床用藥效果等調整用藥方案，進行目標**(參見附表2《針對不同病原體的抗菌藥物選擇參考》)。
（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點擊擇用藥
各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證(參見「第三部分各類抗菌藥物適應證和注意事項」)正確選用抗菌藥物。
1、陽性菌感染抗菌藥物選擇思路：
（1）窄譜青黴素類（青黴素g、青黴素v）、耐青黴素酶青黴素（氯唑西林）、氨基青黴素（氨苄西林、阿莫西林）及其與β內醯胺酶抑制劑組成的復合製劑（氨苄西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、林可黴素類、大環內酯類。
（2）對於耐甲氧西林的革蘭陽性菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌mrsa、耐甲氧西林表皮葡萄球菌mrse、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌mr**s），方可選擇（去甲）萬古黴素、**拉寧、夫西地酸、磷黴素、抗菌藥物。
2、陰性菌感染抗菌藥物選擇思路：
（1）氨基青黴素（氨苄西林、阿莫西林）及其與β內醯胺酶抑制劑組成的復合製劑（氨苄西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、抗銅綠假單胞菌廣譜青黴素類（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、氧頭孢類、單環類、氨基糖苷類、喹諾酮類。
（2）而對於產esbls（超廣譜β內醯胺酶）的革蘭陰性菌，即對三代頭孢耐藥又對氨曲南耐藥革蘭陰性菌。
嚴重感染：選擇碳青黴烯類。
輕中度的感染：可選擇抗銅綠假單胞菌廣譜β內醯胺類與β內醯胺酶抑制劑組成的復合製劑（哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦），應用時劑量應適當加大；療效不佳時可改碳青黴烯類。
環丙沙星85%左右耐藥；阿公尺卡星50%左右耐藥。
（3）對於耐多藥（對多種藥物耐藥）的鮑曼不動桿菌感染，可選用多粘菌素。
3、厭氧菌感染抗菌藥物選擇思路：
厭氧菌可選用硝基咪唑類、克林黴素抗菌藥物。
4、支原體、衣原體等非典型菌感染抗菌藥物選擇思路：
支原體、衣原體等非典型菌選用大環內酯類、氟喹諾酮類、多西環素、**zco等抗菌藥物。
（四）抗菌藥物**方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂
根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物**方案，包括抗菌藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數、療程及聯合應用等。在制訂**方案時應遵循下列原則。
1、品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。
2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的**劑量範圍給藥。**重症感染（如敗血症、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（**劑量範圍高限）；而**單純性下尿路感染時，由於多數藥物尿藥濃度遠高於血藥濃度，可應用較小劑量（**劑量範圍低限）。
3、給藥途徑：
（1）輕症感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必採用靜脈或肌肉注射給藥。重症感染、全身**染患者初始**應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。
（2）抗菌藥物的區域性應用宜盡量避免：**粘膜區域性應用抗菌藥物後，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此**全身**染或臟器感染時應避免區域性應用抗菌藥物。抗菌藥物的區域性應用只限於少數情況，例如全身給藥後在感染部位難以達到**濃度時可加用區域性給藥作為輔助**。
此情況見於**中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的區域性用藥等。某些**表層及口腔、**等粘膜表面的感染可採用抗菌藥物區域性應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作區域性用藥。區域性用藥宜採用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青黴素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可區域性應用。
氨基糖苷類等耳毒性藥不可區域性滴耳。
4、給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。時間依賴性抗菌藥如青黴素類、頭孢菌素類和其他β內醯胺類、克林黴素、大環內酯類（除阿奇黴素）、**zco等消除半衰期短，抗生素後效應（pae）短，應一日多次給藥。
濃度依賴性抗菌藥氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性黴素b等可一日給藥一次(重症感染者例外)。
5、療程：每隔48-72小時應對抗菌藥物的使用效果進行評估，一般感染患者用藥72小時(重症感染48小時)後，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、症狀消退後72～96小時，特殊情況，妥善處理。
但是，敗血症、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底**，並防止**。
6、抗菌藥物的聯合應用要有明確指徵：單一藥物可有效**的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指徵聯合用藥。
（1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。
（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染。
（4）需長程**，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥的感染，如結核病、深部真菌病。
（5）由於藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。如兩性黴素b與氟胞嘧啶聯合**隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青黴素類、頭孢菌素類等其他β內醯胺類與氨基糖苷類聯合，兩性黴素b與氟胞嘧啶聯合。
聯合用藥通常採用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用於個別情況，如結核病的**。此外必須注意聯合用藥後藥物不良反應將增多。
二、抗菌藥物預防性應用的基本原則
（一）非手術感染的預防用藥
1、是指尚未感染的非手術患者預防使用抗菌藥物；應有相當或一定效果，如果不用藥發生感染後果嚴重者。
2、抗菌藥物不能長期預防一切可能發生的感染，只能在特定的應激狀態或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防。
3、已明確為病毒感染者不應預防性使用抗菌藥物。
4、通常針對一種或二種可能細菌的感染進行預防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯用預防多種細菌多部位感染。
5、一旦疑有感染存在，應送有關標本作病原學檢查，並應盡快開始經驗**，病原學診斷明確後則應根據該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結果調整用藥方案，進行目標**。
6、常見非手術感染的預防用藥指徵及方法見附表3《非手術感染的預防用藥》。
（二）外科手術預防用藥
1、外科手術預防用藥目的：預防手術後切口感染，以及清潔-汙染或汙染手術後手術部位感染及術後可能發生的全身**染。
2、外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否汙染或汙染可能，決定是否預防用抗菌藥物。
3、手術切口分類：
（1）清潔手術（i類切口）：手術野為人體無菌部位，區域性無炎症、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無汙染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：
手術範圍大、持續時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續時間超過2小時、汙染機會多；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如顱腦手術、心臟手術、眼內手術、大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換、腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如愛滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養不良等；經監測認定在病區內某種致病菌所致手術部位感染發病率異常增高；經**內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者，經**內窺鏡的胃造瘻口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素。
（2）清潔-汙染手術（ⅱ類切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經**子宮切除術、經膀胱前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由於手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能汙染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。
（3）汙染手術（ⅲ類切口）：由於胃腸道、尿路、膽道體液大量溢位或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重汙染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。
術前已存在細菌**染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物**性應用，不屬預防應用範疇。
4、外科預防用抗菌藥物的給藥方法：
（1）接受清潔手術（i類切口）者，一般無需預防使用抗菌藥物，應注意嚴格的無菌技術及細緻的手術操作。確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間，應在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時區域性組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。
手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（2）接受清潔-汙染手術（ⅱ類切口）者，預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。超過48小時仍需繼續使用的，必須要有明確的病程分析記錄；術後超過5天仍需使用的，必須有明確的感染證據並在病程錄上具體分析記錄。
（3）接受汙染手術（ⅲ類切口）者，可依據患者情況延長至72小時。超過72小時仍需繼續使用的，必須要有明確的病程分析記錄；術後超過5天仍需使用的，必須有明確的感染證據並在病程錄上具體分析記錄。
（4）對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按**性應用而定。
5、外科預防用抗菌藥物的選擇：根據各種手術發生ssi的常見病原菌、手術切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯合使用。
通常選擇頭孢菌素，以頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛等第
一、二代頭孢菌素為主，個別情況下可選用頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦等第三代頭孢菌素類抗菌藥物，必要時加用甲硝唑或替硝唑預防厭氧菌感染。除泌尿系統外，喹諾酮類藥物不得作為其他系統的外科圍手術期預防用藥。對β-內醯胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林黴素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯合使用。
如果醫院耐甲氧西林葡萄球菌的發生率高時，進行異物植入手術（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等），也可選用萬古黴素或去甲萬古黴素預防感染。具體選擇抗菌藥物可參照附表4《常見手術預防用抗菌藥物表》。
2019抗菌藥物臨床應用指導原則答案
下列不屬於第一代頭孢菌素類藥物的是d 頭孢克洛 下列不屬於梅毒 應選的藥物是 d 甲硝唑 下列不屬於 炭疸的藥物是 d 甲硝唑 下列關於布魯菌病說法錯誤的是 d 屬丙類傳染病 下列關於鼠疫說法錯誤的是 d 屬乙類傳染病 下列關於性傳播疾病說法正確的是 d 同時檢查和 性伴侶 下列屬於 頭孢菌素的是 ...
抗菌藥物臨床試驗技術指導原則
課題編號 第二稿 二 七年三月 目錄一 概述 4 一 抗菌藥物的定義 4 二 抗菌藥物的特點 4 三 抗菌藥物的臨床試驗 5 四 本指導原則的目的及應用範圍 5 二 臨床試驗前提 6 一 藥學 藥理毒理學和藥代動力學研究 6 二 與藥效學有關的微生物學研究 6 1 抗菌譜 6 2 作用機制 7 3 ...
抗菌藥物臨床應用管理實施細則
1 根據本地區 本院 本病區細菌耐藥情況選用抗菌藥物。2 給藥途徑 根據感染的嚴重程度，藥代動力學及藥效學等特點決定給藥途徑，輕症感染盡量選用生物利用度高的口服製劑。3 給藥次數 為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則，根據藥物消除半衰期，確定給藥次...