一、確立護理管理組織體系
（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支援，具體措施落實到位。
（二）執行**（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《**條例》的規定，實施護理管理工作。
（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規範，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。
（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。
二、護理人力資源管理
（一）有**管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。
（二）**人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元**的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。
（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。
（四）建立基於護理工作量、質量、患者滿意度並結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，並將考核結果與**的評優、晉公升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動**積極性。
（五）有**在職繼續教育計畫、保障措施到位，並有實施記錄。
三、臨床護理質量管理與改進
（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。
（二）依據《**條例》、《**守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規範》與《常用臨床護理技術服務規範》規範護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務專案》要求落實到位。
（三）臨床**護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。
（四）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體徵和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規範。
（五）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規範的術前和術後護理。
（六）遵照醫囑為患者提供符合規範的**、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和**服務的反應。
（七）遵照醫囑為患者提供符合規範的輸血**服務。
（八）保障儀器、裝置和搶救物品的有效使用。
（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。
（十）用臨床路徑與6個單病種質量的監控標準，按照流程提供符合規範的護理服務。
（十一）按照《病歷書寫基本規範》書寫護理檔案。
者）根據門診就診病**量（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。
四、護理安全管理
（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。
（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患資訊的制度，改進措施到位。
（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。
（四）有護理風險防範措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。
（五）臨床護理技術操作常見併發症的預防與處理規範。
（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。
五、特殊護理單元質量管理與監測
（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。
（二）有消毒**中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。
（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。
（四）護理部有介入診療室、重症監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。
第二章醫院服務
一、預約診療服務
（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院複診患者實行中長期預約。
（二）有預約診療工作制度和規範，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。
二、門診流程管理
（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重症患者優先處置的制度與程式。
（二）公開出診資訊，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供諮詢服務，幫助患者有效就診。
（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。
（四）有制度與流程支援開展多學科綜合門診。
（五）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支援醫務人員從事晚間門診和節假日門診。
三、急診綠色通道管理
（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救裝置和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）實施急診分割槽救治、建立住院和手術的「綠色通道」，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規範，需緊急搶救的危重患者可先搶救後付費，保障患者獲得連貫醫療服務。
（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。
四、住院、轉診、轉科服務流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程式。危重患者應當先搶救並及時辦理入院手續。
（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關資訊，為患者提供連續醫療服務。
（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院後醫療、護理及**措施的知曉度。
五、基本醫療保障服務管理
（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。
（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付專案。
（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。
六、患者的合法權益
（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。
（二）應當向患者或其家屬說明病情及**方式、特殊**及處置，並獲得其同意，說明內容應當有記錄。
（三）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，並履行書面同意手續。
（四）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程式，並徵得患者書面同意。
（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行「首訴負責制」，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理並答覆投訴人。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其****，同時公布上級部門投訴**。建立健全投訴檔案，規範投訴處理程式。
（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。
（四）對全體員工進行糾紛防範及處理的專門培訓。
八、就診環境管理
（一）為患者提供就診接待、引導、諮詢服務。
（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。
（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。
（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。
（五）執行《無菸醫療機構標準（試行）》及《關於2023年起全國醫療衛生系統全面禁菸的決定》。
（六）落實建立「平安醫院」有措施，構建和諧醫患關係、優化醫療執業環境有成效。
第三章患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。
（二）在診療活動中，嚴格執行「查對制度」，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。
（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、icu、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。
（五）使用「腕帶」作為識別患者身份的標識，重點是icu、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標誌（腕帶與床頭卡）。
（六）職能部門要落實其督導職能，並有記錄。
二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程式、步驟
（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；**應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事後及時補記。
（三）接獲非書面的患者「危急值」或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規範、完整、準確地記錄患者識別資訊、檢查（驗）結果和報告者的姓名與**，複述確認無誤後方可提供醫師使用。
三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤
（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成後方可下達手術醫囑。
（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。
（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。
四、執行手衛生規範，落實醫院感染控制的基本要求
（一）按照手衛生規範，正確配置有效、便捷的手衛生裝置和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。
（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全
（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，並嚴格執行***品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。
（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程式，並由轉抄和執行者簽名確認。
六、臨床「危急值」報告制度
（一）根據醫院實際情況確定「危急值」專案，建立「危急值」評價制度。
（二）有臨床「危急值」報告制度與流程。
七、防範與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生
（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，採取措施防止意外事件的發生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。
八、防範與減少患者壓瘡發生
（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規範。
（二）實施預防壓瘡的護理措施。
九、妥善處理醫療安全（不良）事件
（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，並讓醫務人員充分了解。
第五章質量與密度
知識梳理 1.質量及其測量 1 物理學中，物體所含的多少叫做質量，用字母表示質量，在國際單位制中，質量的單位是 2 填上適當單位或數值 乙個蘋果的質量約為200 一元硬幣的質量約為10g，合 kg mg 中學生的質量約為 kg 大象的質量約為6 3 實在實驗室中測量物體質量的常用工具。生活中的槓桿 ...
護理質量管理與持續改進方案
一 質量管理目標 1 護理質量指標達醫院管理年標準要求 2 病人得到優質服務，對護理工作滿意率達85 以上 3 護理人員無違法違紀行為 4 無護理事故發生 二 護理質量管理組織體系 護理質量實行二級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，為各科室以 長為主的質控小組。三 ...
護理質量管理與持續改進方案
一 質量管理目標 1 護理質量指標達醫院管理年標準要求 2 病人得到優質服務，對護理工作滿意率達85 以上 3 護理人員無違法違紀行為 4 無護理事故發生 二 護理質量管理組織體系 護理質量實行 控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，為各科室以 長為主的質控小組。三 質...