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電梯監督檢驗自檢報告書
——自動扶梯和自動行人路
建築名稱裝置編號
工程地點安裝合同號 -
電梯監督檢驗自檢報告書
——自動扶梯和自動行人路
建築名稱裝置編號
工程地點安裝合同號
建設單位銷售合同號
製造單位型號
安裝單位施工隊組
資質證書號開工日期
開工告知書編號竣工日期
註冊**（改造/重大維修
安裝單位（蓋章技術負責人（簽字）
年月日年月日
填寫說明
1、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫「√」、不合格項填寫「×」、無此項填「/」。自檢結論欄根據相應自檢結果填寫「合格」、「不合格」或「無此項」，每個自檢結論欄只填寫唯一的結論。
2、有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。
3、所有專案的自檢結果、自檢結論及**中的資料應根據自動扶梯或自動行人路的實際情況填寫，不應有空項，對於不適用的專案填寫無此項。
4、本報告書如果填寫有誤，應畫雙斜線進行槓改，在旁邊寫上正確資料，更改後應簽上自檢人員姓名及更改日期。錯誤之處不得使用塗改液、塗改帶或其它方式進行更改。
5、本報告書應手工填寫，不得採用影印或其它方式替代填寫。
6、自檢過程中如有不合格專案，應在整改意見欄中如實填寫整改意見及整改工作完成情況，如沒有整改專案則填寫「/」。欄目相應人員處應有施工人員及質檢員的簽名及日期。
7、本報告書的結論頁應如實填寫自檢結論。
8、本報告書的封面和結論頁必須有施工單位技術負責人、施工人員、質檢員的簽字和日期，並加蓋安裝施工單位公章，否則本報告書無效。
9、施工單位對自檢報告書的真實性及其與實物的一致性負責。
10、本報告書一律採用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫。
11、本報告書原件交檢驗機構存檔。
注：1、 標有★的專案為根據有關規定，對於允許按照gb16899-1997及更早期標準生產的自動扶梯和自動行人路，可以按照《自動扶梯和自動行人路監督檢驗規程》（國質檢鍋[2002]360號）中的有關規定進行檢驗的專案。
2、 改造或重大維修檢驗時，應對標有▲的專案和改造和重大維修涉及的相關專案進行改造或重大維修監督檢驗。
電梯監督檢驗自檢報告書（自動扶梯與自動行人路）
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