受控編號：
自檢報告編號：
自動扶梯和自動行人路
維護保養自檢報告
使用單位
裝置**
裝置名稱
維保單位
自檢日期
自動扶梯和自動行人路維護保養自檢報告
注意事項
1、 本自報告依據tsg t7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶梯與自動行人路》、tsg t5001-2009《電梯使用管理與維護保養規則》，。自檢工作應由維護保養單位指定的自檢人員負責實施。實施自檢工作時，自檢人員應當配備和穿戴必須的勞動防護用品；
2、 本報告應當用鋼筆或簽字筆填寫，字跡應當工整；無塗改或按照規定進行劃改（在錯誤處用雙橫線劃出，在其附近寫上正確資料，並簽名和填寫日期）；
3、 對於要求測試資料的專案，「檢驗結果」欄應當填寫實測或者經過統計、計算處理後的資料；對於未要求測試資料的專案，如果經檢驗認為符合要求，應當在「檢驗結果」欄中填寫「√」；如果經檢驗認為不符合要求，應當填寫「×」；對於不適用的專案，應當填寫「－」。「檢驗結論」欄應當根據「檢驗結果」填寫「√」、「×」或「－」（不適用時）；
4、 根據自檢結果，自檢人員在「自檢結論」欄填寫「合格」、「不合格」；
5、 本報告應有自檢人員、審核人員簽字並加蓋維護保養單位公章或維護保養單位檢驗專用章；
6、 承擔電梯維護保養的維護保養單位，應當按照有關安全技術規範和標準的要求完成自檢工作，並填寫本自檢報告。作為年度自檢報告時，應在監督檢驗機構實施定期檢驗前完成，自檢報告一式二份，由電梯維護保養單位、檢驗機構各執乙份。
自動扶梯和自動行人路維護保養自檢報告
自檢報告編號：
自動扶梯和自動行人路維護保養自檢報告
自動扶梯和自動行人路維護保養自檢報告
自動扶梯與自動行人路自檢報告
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