內控編號：
自動扶梯與自動行人路
年度自檢報告
報告編號
使用單位
維保單位
自檢日期
說明1、本報告依據tsg t7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶梯與自動行人路》和tsg t5001-2009《電梯使用管理與維護保養規則》制定，適用於自動扶梯與自動行人路定期檢驗年度自檢；
2、「自檢結果」和「審查結果」欄中有定性要求的填寫表示合格、不合格、無此項，要求測試資料的專案應填寫實測資料；
3、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內；
4、檢驗條件、檢驗專案及其內容要求應符合tsg t7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——自動扶梯與自動行人路》的規定；
5、標有★的專案為根據有關規定，對於允許按照gb16899-1997及更早期標準生產的自動扶梯和自動行人路，可以按照《自動扶梯和自動行人路監督檢驗規程》(國質檢鍋[2002]360號)中的有關規定進行檢驗的專案；
6、2.2防護、6.2梳齒板夾異物保護、6.
4非操縱逆轉保護、6.7梯級或踏板的下陷保護、7.1檢修控制裝置的設定、7.
2檢修控制裝置的操作、10.2扶手帶的執行速度偏差等7個專案，對於製造日期為2023年2月1日以前的裝置不作為否決項，按c項處理；
7、使用單位及維保單位應有相關人員簽名並加蓋公章或專用章；
8、本報告宜由計算機列印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，如作修改，修改處應有修改人員的簽章；
9、本報告一式三份，由特種裝置檢驗機構、使用單位和維保單位分別儲存。
資訊表使用單位資料自查表
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