fyt/jl-cx-17-15-2012
（版本：4/0）
報告編號
使用單位
註冊**
維保合同號
合同有效期年月日至年月日
自檢日期年月日
安徽菲茵特電梯****
說明1、本報告格式適用於自動扶梯和自動行人路的年度自行檢查。
2、檢驗依據
tsg t7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯和自動行人路》
tsg t5001-2009 《電梯使用管理與維護保養規則》
自動扶梯和自動行人路使用維護說明書
3、「自檢結果」和「審查結果」欄中填寫合格的打「√」、不合格的打「×」和無此項的打「／」。有測試資料的專案應填寫實測資料。
4、檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內。
5、檢驗條件應符合tsg t7005-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—自動扶梯和自動行人路》的規定。
6、無相關人員簽名、未填寫檢驗日期或未加蓋使用單位及維保單位公章或專用章的自檢報告無效。
7、本報告宜由計算機列印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，如作修改，應槓改，修改處應有修改人員的簽名。
8、本報告一式三份，由特種裝置檢驗機構、使用單位和維保單位分別儲存。
年度自檢報告
1、使用單位資料自查表
2、維保單位自檢專案表
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