甲方：乙方：
乙方於年月日在車間因操作過失，不慎受傷，現已**。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、經雙方充分協商，勞動者同意用人單位給予如下工傷待遇：
（1.）造成一般傷害（未達到殘疾）的賠償專案：醫療費、傷者住院期間的伙食補助費、生活護理費、工傷期間的工資、交通食宿費元
（2）造成傷殘的賠償專案：醫療費、傷者住院期間的伙食補助費、生活護理費、工傷期間的工資、交通食宿費、輔助器具費、一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金為元
（3）造成死亡的賠償專案：喪葬補助金、一次性**補助金、供養親屬撫卹金為元
（4）前述費用共計人民幣元
二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣元，於年月日付清。
三、甲乙雙方一致同意：自本協議簽定之日起，雙方勞動關係解除。
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。
五、甲乙雙方簽定此協議後，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關係，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任，同時，自簽定本協議之日起，乙方自願放棄就雙方解除勞動關係及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執乙份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
八、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體出現任何問題均與甲方無關。
甲方乙方：
協議簽字生效日： 年月日
工傷補償協議範例
包裝 以下簡稱甲方 以下簡稱乙方 甲方雇用乙方從事碎漿工作，2005年6月22日因乙方違反裝置操作規程故左手被裝置夾傷，經送寧波市第三人民醫院診治，目前已痊癒，經有關部門評定定為傷殘七級，經甲 乙雙方友好協商後，就此達成以下協議。一 甲方一次性補償乙方19656元 含保險公司理賠部分 了結此事。二 ...
工傷補償協議書
甲方 用人單位 河南星海建設 授權委託人 乙方 勞動者 身份證號 乙方於2014年3 月5 日由於違章作業造成工傷 左手腕骨骨折 現經手術 正在恢復之中，於2014年3月29日出院。現乙方提出一次性補償 乙方已自願書寫賠償要求書 經雙方平等協商後，自願達成如下一次性補償協議 一 2014年4月11日...
工傷補償協議書
甲方 內蒙古魯泰特剛有限責任公司 法定代表人 李森林公司董事長 公司住址 興和縣工業園區 乙方 渠潤寶性別 男年齡 55歲 身份證號 152627 住址 內蒙古烏蘭察布市興和縣團結鄉十六號村廟灣村 二0一三年9月，乙方到甲方公司工作。二0一四年十月二日，乙方在工作期間受傷，隨即由甲方出資，乙方入院 ...