嶽普湖縣人民醫院
第一章合理使用抗菌藥物的基本原則
第一條使用抗菌藥物之前，首先應盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫生應以細菌學診斷為依據，進行細菌培養與藥敏實驗，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應；臨床醫生應掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動力學特性，適應症和不良反應；病情危急需在藥敏實驗前用藥者，可先根據臨床診斷進行經驗**，待獲知藥敏實驗結果後再依據**效果及藥敏試驗結果，綜合考慮是否調整用藥，制定個體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態與臟器功能，選用適當的給藥方案、劑量和療程。
第二條預防應用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染未合併細菌感染者不用抗菌藥物；只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的的應用多種藥物預防多種感染；盡量避免區域性應用抗菌藥物，不常規應用抗菌藥物進行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、**科的區域性用藥。
第三條聯合應用抗菌藥物時應是病菌尚未查明的嚴重感染（包括免疫缺陷者的的嚴重感染）、單一抗菌藥物不能控制的需混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染；需長程**，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，可考慮聯合用藥；由於藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，聯合用藥通常採用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用於個別情況，一般不採用三聯以上用藥方案。
第二章組織管理與職責
第四條抗菌藥物臨床應用管理由院長領導下的醫院藥事管理與藥物**學委員會負責承擔，藥事管理與藥物**學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組成員由醫務科、質控辦、藥劑科、院感辦、護理部、檢驗科及內、外、婦、兒等科室負責人及相關專業高階技術職務任職資格人員組成，醫務科、藥劑科共同負責日常管理工作。
第五條成立藥事管理與藥物**學委員會領導下的抗菌藥物管理工作組：
組長：張慶悅
副組長：王紅盛
成員：葉群生、黃永言、馮海清、郭靜輝、賈學敏、茹山姑·阿不都熱依木、呂建玲、阿不都公尺吉提·阿不都熱西提、張秉哲、阿曼姑·阿布都熱西提、伊明江·達吾提、李新源、趙胤、盧振林、阿孜古·阿布力孜。
下設抗菌藥物管理工作組辦公室，辦公地點設在藥劑科，
工作職責：
（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章。制定本院抗菌藥物管理制度並組織實施；
（二）審議本院抗菌藥物**目錄、制定抗菌藥物臨床應用相關技術性檔案，並組織實施；
（三）對本院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、上報監測資料並發布相關資訊，提出干預和改進措施；
（四）對醫務人員進行有關抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規範培訓；組織對公眾合理使用抗菌藥物知識宣傳教育。
第六條各職能科應履行全院抗菌藥物合理應用的監督管理職責，醫務科、質控科應經常深入科室檢查臨床抗菌藥物用藥情況，及時反饋臨床抗菌藥物使用中存在的問題，提出整改意見並提交「抗菌藥物管理工作組」討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品的消耗量，住院患者抗菌藥物的使用強度及抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物處方使用率等，對銷量異常抗菌藥品進行預警。
第七條小組中各臨床科成員負責對本科醫生合理使用抗菌藥物的監督管理職責，督促本科醫生嚴格執行抗菌藥物臨床應用管理制度和應用原則，保證醫療安全，及時糾正本科室醫生臨床用藥中抗菌藥物使用存在的問題。
第三章抗菌藥物分級管理制度
第八條抗菌藥物的臨床應用必須遵循抗菌藥物分級原則，實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、**等因素，將抗菌藥物分為**：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。
具體劃分標準如下：
（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，**相對較低的抗菌藥物；
（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者**相對較高的抗菌藥物；
（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：
1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；
2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；
3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；
4.**昂貴的抗菌藥物。
第九條 。
抗菌藥物選用原則，醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。
（一）一般對輕度或區域性感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物進行**；
（二）嚴重感染、免疫功能低下者合併感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物**；
（三）特殊使用類抗菌藥物的選用應具備嚴格臨床用藥指徵或確鑿依據，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，並提出指導性意見。
第十條醫師許可權
（一）所有臨床執業醫師均應參加「抗菌藥物臨床應用知識培訓」，並通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權；
（二）所有具有抗菌藥物處方權的註冊臨床醫師均可開具非限制使用類抗菌藥物；
（三）具有抗菌藥物處方權的主治醫師及以上專業技術任職資格的醫師，可以開具限制使用類抗菌藥物；
（四）患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時，經抗菌藥物管理小組指定專業技術人員會診（須具副高階以上專業技術職務任職資格），會診同意，方可選用，處方需經具有副高階以上專業技術職務任職資格醫師簽名。無中級及以上專業技術任職格的醫師的科室須由科室主任簽名；
（五）緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高於許可權的抗菌藥物，但僅限1天用量，並做好記錄，事後及時向上級醫師匯報。
第十一條依據新疆維吾爾自治區衛生廳關於印發抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012版） ，結合我院實際， 制定我院抗菌藥物分級管理目錄。
第四章抗菌藥物遴選、採購與定期評估制度
第十二條本院臨床使用的抗菌藥物由醫院藥劑科統一採購，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的採購與調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門採購**的抗菌藥物。
第十三條抗菌藥物的遴選應當遵循「安全可靠、療效確切、質量穩定、**合理、使用方便」的原則。優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。
第十四條醫院引進新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請報告，經藥學部門提出同意遴選意見後，由抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，並經藥事管理與藥物**學委員會審核同意後方可列入採購**目錄。
第十五條對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差或者發現違規**使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物**學委員會成員均可提出清退或更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理工作組50％以上成員同意後執行，並由藥事管理與藥物**學委員會備案。
清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規原則上12個月不得重新進入本院抗菌藥物**目錄。
第十六條嚴格控制抗菌藥物購用的品規數，我院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的複方製劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。
第十七條凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，啟動臨時採購程式。
臨時採購程式：因特殊感染患者**需求，需使用本院採購目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用物件和使用理由，經院抗菌藥物管理工作組審核同意後，由藥劑科臨時一次性購入使用。藥品庫存由申請人負責用完，否則，以藥品同等金額扣除申請人獎金。
第十八條同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時採購程式不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物採購目錄。調整後的採購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。
臨時抗菌藥物申請表見附件2。
第十九條醫院抗菌藥物採購目錄（包括採購抗菌藥物的品種、劑型和規格）應當定期調整，並於每次調整後15個工作日應向衛局備案。調整週期原則上為2年，但最低不得少於1年。
第五章抗菌藥物合理使用知識和規範化管理培訓及考核制度
第二十條醫院應對全院醫師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規範化管理培訓。
第二十一條培訓的內容應包括：
（一）《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《國家處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫院處方點評管理規範（試行）》等相關法律、法規、規章和規範性檔案；
（二）本院抗菌藥物臨床應用及管理的規章制度；
（三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；
（四）常見細菌耐藥趨勢與控制方法；
（五）抗菌藥物不良反應的防治。
第二十二條培訓結束後，進行抗菌藥物相關知識的考核，執業醫師經考核合格後取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格後取得抗菌藥物調劑資格。
第二十三條被限制或取消抗菌藥物處方權的醫師和被限制或取消抗菌藥物調劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權或調劑資格，必須再次經過抗菌藥物使用知識和規範化管理培訓，並經考核合格。
第六章抗菌藥物臨床應用監測與評估制度
第二十四條抗菌藥物管理工作組，負責每月開展抗菌藥物臨床應用監測，並對抗菌藥物臨床應用指標進行統計。資訊科提供技術支援。
第二十五條抗菌藥物臨床應用監測的重點：
（一）重點監測疾病：i類切口圍手術期抗菌藥物的預防使用；介入手術抗菌藥物的預防使用；
（二）重點監測藥物：特殊使用類藥物；銷量前十位的抗菌藥物；
（三）重點監測科室：外科系統、心血管內科、介入**科室、感染性疾病科、呼吸內科、icu科及抗菌藥物臨床應用管理始終不達標的科室；
（四）重點監測醫師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫師；檢查中發現存在抗菌藥物不合理應用現象較多的醫師。
第二十六條監測的內容應包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時間（天數）、使用量、使用強度、用法及次數和抗菌藥物的不良反應報告等。
第二十七條對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查：
（一）使用量異常增長的抗菌藥物；
（二）半年來使用量排名，始終處於醫院前10位的抗菌藥物；
（三）臨床經常超適應症、超劑量使用的抗菌藥物；
（四）企業違規銷售的抗菌藥物；
（五）頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。
第二十八條對抗菌藥物不合理使用現象及時採取有效的干預措施。
第二十九條定期對本院所使用的抗菌藥物進行評估，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、價效比差和違規**的抗菌藥物品種予以清退。
第七章抗菌藥物細菌耐藥監測與預警制度
及時向臨床科室通報全院的細菌耐藥情況，做到每季度通報1次，建立細菌耐藥預警機制。檢驗科每月及時開展感染病例的病原微生物檢測工作，及時把細菌藥敏試驗結果上報院感染辦，院感染辦每季度通報1次，以指導臨床醫師正確選用抗菌藥物；檢驗科每月進行全院細菌耐藥性監測工作，並列出細菌耐藥譜報抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組負責對資料進行分析、評價和總結，細菌耐藥分析結果由抗菌藥物管理工作組辦公室定期向全院公布，以指導臨床用藥。檢驗科按要求向全國細菌耐藥監測網上報耐藥菌分布和耐藥情況等相關資訊。
第三十條針對不同細菌耐藥情況，採取不同應對措施。
（一）對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應及時將預警資訊通報抗菌藥物管理工作組辦公室及本院醫務人員；
（二）對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應慎重經驗用藥；
（三）對主要目標細菌耐藥率超過50％的抗菌藥物應參照藥敏試驗結果選用；
（四）對主要目標細菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥檢測結果，再決定是否恢復其臨床應用。
抗菌藥物臨床應用管理工作制度
為加強抗菌藥物安全 規範 合理使用特制訂本制度 一 抗菌藥物管理工作組負責對醫院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析 評估監測資料並發布相關資訊，提出干預和改進措 二 抗菌藥物管理工作組對納入 抗菌藥物採購 目錄 的採購品種要進行臨床評價，由臨床醫師 藥師填寫抗菌藥物臨應用床評估表，反饋意...
抗菌藥物應用管理工作記錄
病區 年度 病區抗菌藥物臨床應用管理小組 組長科主任 成員副主任醫師 聯絡員 主治以上 聯絡員 主治以上 長 職責 1 明確抗菌藥物臨床應用管理責任 2 開展抗菌藥物臨床應用疾病情況調查 3 建立完善抗菌藥物臨床應用技術職稱體系 4 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度 5 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合...
臨床應用管理工作制度
4 醫院組織感染 藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方 醫囑實施專項點評，重點抽查外科i類切口手術 呼吸科 重症醫學科 血液科等 病例，查詢典型的不合理用藥病例進行處方點評。5 藥劑科 資訊科 藥品採購辦定期對我院抗菌藥物品種 劑型 規格 使用量 金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌...