佛山市三水區衛生局
佛山市三水區新型農村合作醫療----居民住院醫療保險的實施（以下簡稱「農村醫保」）始於2023年5月。經過兩年多的運作，形成了「**部門監管，專業機構運作」的第三方管理模式，特色鮮明，呈現出**滿意，群眾接受，保險公司認同，醫療機構歡迎多方共贏的良好局面，為新型農村合作醫療探索了一條新路。
一、農村醫保的主要做法和特點
根據三水經濟社會發展水平，我區建立了全區統籌的農村醫保制度，凡未參加城鎮職工基本醫療保險的三水區戶籍居民均可參加，該制度是以保大病為主，參保人生病住院，只要醫療費超過300元，則對300元以上部分按分級累進計算辦法進行補償，每人全年累計補償額非學生為3萬元，學生為6萬元。區財政設立資金專戶，封閉執行，實行收支兩條線管理，當年的資金結餘轉入下一年度，如虧損由**承擔。醫保資金**：
個人繳納30元，區財政補貼20元，鎮財政補貼10元，合計60元，貧困戶和五保戶個人繳納部分由所在地方財政負責。農村醫保的顯著特點在於建立了全新的「徵、管、監、用」相分離的執行機制，即：收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離。
**組織推動，負責將農村醫保資金徵繳籌集到位；保險機構承擔農村醫保業務的運作；衛生局對醫保工作進行指導、協調和監督，並同時監管醫療機構的收費和診療行為；所籌集的資金全部用於參保人的住院補償，任何單位不得挪用。具體如下：
（一）**積極引導和推動
區委、區**高度重視農村醫保工作，成立了由副區長任組長，衛生、財政、審計、宣傳、物價等部門為成員的「居民住院醫療保險工作領導小組」，領導小組在區衛生局設辦公室，具體負責農村醫保工作的組織、宣傳、指導、協調和監督。各鎮也相應成立醫保工作領導小組及辦公室。區醫保領導小組在深入調研、廣泛聽取群眾意見、反覆測算的基礎上，按照「以收定支、保障適度、徵管
分離、收支平衡、略有結餘」的原則，制定了《佛山市三水區居民住院醫療保險管理辦法》，明確參保物件，確定資金徵繳、財政補助以及參保人補償等具體標準和辦法。每年進行廣泛宣傳，採取有效措施確保資金足額到位。個人繳費及鄉村集體經濟組織的扶持資金由鎮**或村委負責徵繳。
區、鎮財政補助按參保人數計算，全部保費直接匯入區醫保資金專戶。
（二）保險機構提供專業服務
太平洋壽險佛山支公司接受區**的委託管理農村醫保理賠等日常業務。保險公司充分發揮專業優勢，充當「職業經理人」角色，對我區醫保資金的徵繳補償標準進行測算，擬訂了合理的徵繳、補償標準和辦法。專門成立農村醫保業務管理中心，（以下簡稱「業管中心」）制定《三水區居民住院醫療保險實施細則》，接受區醫保辦的業務指導和監管。
業管中心選聘了30多名專管員派駐區內各定點醫療機構和佛山市屬各指定醫院，負責參保人員的政策諮詢、資格核准、住院登記、轉院管理以及現金結報支付等日常工作，極大地方便了群眾就醫。業管中心建立資料庫並與各定點醫院之間建立遠端審核結報網路平台，各定點醫院設立工作站。專管員對結報人的醫療費用進行初審，然後將資料傳輸到業管中心，經業管中心核准後的5天內將理賠款給付參保人。
醫保專管員制度和遠端審核結報網路平台的建立大大地縮短了保險公司與醫療機構的距離，既加強了管控醫療保險資金的風險，又使結報補償快捷高效、公正公平、方便了參保群眾。業管中心還通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及資訊資料管理等辦法，規範了業務流程的各個環節。
（三）**職能部門有效指導和監管
按照《執業醫師法》和《佛山市三水區居民住院醫療保險管理辦法》等規定，與各定點醫療機構簽訂了《協議書》，確立了「合理住院、合理檢查、合理用藥、合理**、合理收費」的原則，對定點醫院進行監管，嚴肅查處違法違規行為，杜絕各種弄虛作假現象。對醫保**的運作實施全方位監督，確保**取之於民、用之於民。每月定期將**結報情況通過各種渠道予以公布，讓全社會對醫保**的補償和使用進行監督，確保醫保工作公開、公平、公正。
區審計部門每年還對當年資金收支情況、是否有截留挪用、監督措施是否到位等進行專項審計。
二、農村醫保取得了初步成效
（一）得到了群眾的認可和歡迎。由於初步解決了群眾「因病致貧、因病返貧」問題，廣大群眾對醫保政策和工作越來越滿意，從開始時誤解觀望到現在理解支援。實施以來，沒有一封群眾的投訴來信，沒有一例吵**件，投訴服務態度差的基本沒有。
全區參保率連續3年超過90%，為農村醫保工作的持續開展奠定了良好的基礎。
（二）推動了**職能轉變。委託商業性專業機構提供公共服務，是發達國家**管理社會事務的有效方式，也是我國實現**職能轉變的方向和趨勢。區委、區**把農村醫保的業務管理職能委託商業保險機構運作，得以從煩瑣的事務性工作中解脫出來，既有利於更好地建立農村醫療保險制度，又實現了**職能的轉變。
（三）降低了運作和管理成本，有效化解各種風險。目前，國內很多地方開展的新型農村合作醫療工作，由於是**自己管理醫保資金，行政執行成本高企，造成「衛生局愁眉苦臉，鎮**怨聲頗多」，有的地方虧損嚴重，而大部分地方報銷的封頂線又太低，對解決群眾看病難問題幫助不大。但是，兩年多來，我區農村醫保**收支平衡，略有結餘。
根據測算，我區的醫保運作和管理成本大約是行政部門分級成立專門組織、全面包辦的三分之二（不包括因行政管理而產生的種種隱性風險）。而實行專管員定期輪崗制度和資訊化管理，更避免了行政管理工作中存在的人情賠付、不規範、不透明和低效率等種種弊端，真正讓廣大群眾獲得最大的利益。
（四）參保人醫療保障水平不斷提高。根據當年度醫保**的運作情況，04年我區提高了補償比例和封頂線，05年在04年的基礎上又再提高補償比例，群眾醫療保障水平不斷提高。截止2023年8月12日，累計理賠個案18058件，賠付總金額2589.
88萬元。其中，2023年度理賠個案8098件，比2023年增加740件,賠付金額1283.61萬元，比2023年增加425.
72萬元，人均賠付1585元，比2023年增加419元，增長35.94%，賠付率最高是86%，賠付額最多是5.4萬多元（學生），兩年來達到規定上限的有30人（2023年10人，2023年20人），賠付額超過1萬元有267人（其中：
03年65人，04年147人，05年55人）。05年度已執行了15周,理賠個案2602件,比04年平均每週增加23件,賠付金額448.38萬元,人均報銷1723元,比04年增加138元，綜合賠付率從03年的21.
98%提高到現在41.61%,萬元以上的賠付率從03年的23.01%提高到現在的50.5%。效果顯著，使因病致貧，因病返貧問題得到初步的解決。
（五）**、醫療單位、保險機構和參保人實現多贏。實施第三方管理模式，**有效地化解了由自己部門管理的各種顯性和隱性風險；醫療機構的亂收費行為得到了竭制，服務態度和服務質量得到提高，效益有所改善；太平洋保險公司通過管理農村醫保業務，積累了農村健康保險的基礎資料，提高了公司在三水的知名度和可信度，帶動了商業保險業務向深層次發展；減輕了群眾的醫療負擔，使看病難問題得到初步的解決。
我區農村醫保之所以能夠取得令人滿意的成效，總結起來主要有：首先，**重視是新型農村合作醫療成功的前提。區委、區**將辦好農村醫保作為解決「三農」問題、統籌城鄉和經濟社會發展的基本決策，列為重大「民心工程」，並在全區統一思想，全面發動。
區**與各鎮簽訂目標責任書，確保參保人數和資金到位，增加了醫保的吸引力，提高了群眾的信任度。其次，實行「徵、管、監、用」分離運作機制是新型農村合作醫療成功的關鍵。**相關部門、保險公司、衛生行政主管部門各司其職，密切合作，相互制約，有效解決了過去合作醫療中管理不善的問題，使農村醫保工作得以有序高效執行。
第三，專業化高效率管理是新型農村合作醫療成功的保證。保險公司利用自身在產品精算、理賠管理和風險控制等方面的技術和經驗參與新型農村合作醫療，有效配置和使用保險資源，積極發揮專業化公司的作用，是保險業參與社會保障工作的很好嘗試。第四，讓群眾滿意是新型農村合作醫療的首要目標。
新型農村合作醫療的成功離不開群眾的積極參與。為了讓群眾真正滿意，我區新型農村合作醫療實施方案科學合理，政策執行公正公平，保險公司提供良好服務，理賠快捷方便，區**逐年提高保障水平，真正做到「情為民所繫，利為民所謀，權為民所用」，衛生行政主管部門監管到位，切實維護群眾利益，極大調動了群眾參加新型農村合作醫療的積極性，使農村醫保工作以一種良性迴圈的狀態而持續開展下去。
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