二十三、中毒型細菌性痢疾
細菌性痢疾（bacillary dysentery）是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，中毒型細菌性痢疾（bacillary dysentery,toxic type）是急性細菌性痢疾的危重型，起病急驟，臨床以突發高熱、嗜睡、反覆驚厥、迅速發生休克和昏迷為特徵。病死率高。
【**和流行病學】
細菌性痢疾的病原菌為痢疾桿菌，屬志賀菌屬，為革蘭氏染色陰性桿菌，分a、b、c、d四群（痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋內志賀菌），我國以福氏志賀菌多見，其次為宋內志賀菌。痢疾桿菌對外界抵抗力較強，耐寒、耐濕，但不耐熱和陽光，一般消毒劑均可將其滅活。
急性、慢性痢疾病人及帶菌者是主要傳染病。其傳播方式是通過消化道傳播。多見於2～7歲平素體格健壯、營養狀況好的小兒。發病季節以夏秋多見。
【發病機制】
中毒性痢疾發病機制尚不十分清楚，可能和機體對細菌毒素產生異常強烈的過敏反應（全身炎症反應症候群）有關。
痢疾桿菌經口進入人體後，侵入結腸上皮細胞並生長繁殖，細菌裂解後可釋放大量內毒素和少量外毒素。大量內毒素進入血迴圈，致發熱、毒血症及全身微血管障礙。內毒素作用於腎上腺髓質及興奮交感神經系統釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等，使小動脈和小靜脈發生或通過溶酶體釋放，導致大量血管擴張物質釋放，使血漿外滲，血液濃縮；還可使血小板聚集，盤旋血小板因子3，促進血管內凝血，加重微迴圈障礙。
中毒性菌痢的上述病變在腦組織中最為顯著。可發生腦水種甚至腦疝，出現昏迷、抽搐及呼吸衰竭，是中毒性痢首開死亡的主要原因。
【臨床表現】
潛伏期通常為1—2天，但可短至數小時，長至8天。起病急驟，患兒突然高熱，體溫可達40℃以上，常在腸道症狀出現前發生驚厥，短期內（一般在數小時內）即可出現中毒症狀。腸道症狀往往在數小時或十數小時後出現，故常被誤依為其他熱性疾病。
根據臨床特點，可將本病分為3種型別。
1、休克型（**內臟微迴圈障礙型） 主要表現為感染性休克。早期為微迴圈障礙，患兒面色蒼白、肢端厥冷、脈搏細數、呼吸增快、血壓正常或偏低、脈壓差小；隨著病情進展，微迴圈淤血、缺氧，面色青灰、肢端冷濕、**花紋、血壓明顯降低或測不出、心音低鈍、少尿或無尿；後期可伴心、肺、腎等多系統功能障礙。
2、腦型（腦微迴圈障礙型） 以顱內壓增高、腦水腫、腦疝和呼吸衰竭為主。患兒有劇烈頭痛、嘔吐、血壓增高，心率相對緩慢，肌張力增高，反覆驚厥及昏迷。嚴重者可呈現呼吸節律不齊，瞳孔兩側大小不等，對光反應遲鈍。
此型較重，病死率高。
3、肺型（肺微迴圈障礙型） 主要表現為呼吸窘迫症候群。以肺微迴圈障礙為主，常由腦型或休克型基礎上發展而來，病情危重，病死率高。
4、混合型同時或先後出現以上兩型或三型的徵象，極為凶險，病死高更高。
【輔助檢查】
1、血常規白細胞總數與中性粒細胞增高。當有dic時，血小板減少。
2、大便常規有粘液膿血便的患兒，鏡檢可見大量膿細胞、紅細胞和巨噬細胞。懷疑為中毒性痢疾而未排便者，可用冷鹽水灌腸，必要時多次鏡檢大便。
3、大便培養可分離出志加菌屬痢疾桿菌。
4、免疫學檢查可採用免疫螢光抗體等方法檢測糞便的細菌抗原，有助於早期診斷，但應注意假陽性。
【**要點】
1、降溫止驚高熱時可採用物理降溫、藥物降溫或亞冬眠**。持續驚厥患兒可用地西泮0.3mg/kg肌內注射或靜脈注射（最大量≤10mg/次）；或用水合氯醛保留灌腸；或苯巴比妥鈉肌內注射。
2、抗生素**為迅速控制感染，通常選用兩種痢疾桿菌第三的抗生素，如丁胺卡那毒素、頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉等靜脈滴注，病情好轉後改口服。
3、防治迴圈衰竭擴充血容量，糾正酸中毒，維持水、電解質平穩；在充分擴容的基礎上應用血管活性藥物，改善微迴圈，常用藥物有東莨菪鹼、酚妥拉明、多巴胺等；及早使用腎上腺皮質激素。
4、防治腦水腫和呼吸衰竭保持呼吸道通暢，給氧。首選20%甘露醇，每次0.5—1g/kg靜注，每6—8小時1次，療程3—5天，可與利尿劑交替使用。
也可短期靜脈推注地塞公尺松。若出現呼吸衰竭及早使用呼吸機**。
中毒性痢疾經過極為凶險，如不及時患兒可很快發生呼吸或/和迴圈衰竭而死亡。
【覺護理診斷/問題】
1、體溫過高與毒血症有關。
2、組織灌注量的改變與機體的高敏狀態和毒血症致微迴圈障礙有關。
3、潛在併發症腦水腫、呼吸衰竭。
4、焦慮（家長） 與病情危重有關。
【護理措施】
1、降低體溫、控制驚厥保持室內空氣流通新鮮，溫濕度適宜。監測患兒體溫變化。高熱時給予物理降溫或藥物降溫，對持續高熱不退甚至驚厥不止者採用亞冬眠**，控制體溫在37℃左右。
2、保證營養供給給予營養豐富、易消化的流質或半流質飲食，多飲水，促進毒素的排出。禁食易引起脹氣、多渣等刺激性食物。
3、維持有效血液迴圈對休克型患兒，適當保暖以改善周圍迴圈。迅速建立並維持靜脈通道，保證輸液通暢的藥物輸入。遵醫囑進行抗休克**。
4、密切觀察病情
（1）專人監護，密切觀察神態、面色、體溫、脈搏血壓、尿量、節律變化和抽搐情況，準確記錄24小時出入量。
（2）觀察患兒排便次數和大便性狀，準確採集大便標本送檢，注意應採取粘液膿血部分化驗以提高陽性率。大便次數多時或病初水樣瀉時防止脫水的發生。遵醫囑給予抗生素。
5、防治腦水腫和呼吸衰竭遵醫囑使用鎮靜劑、脫水劑 、利尿劑等，控制驚厥，降低顱內壓。保持呼吸道通暢，做好人工呼吸、氣管插管、氣管切開的準備工作，必要時使用呼吸機**。
6、心理護理提供心理支援，焦慮心情。
7、預防感染傳播對餐飲行業及托幼機構員工定期作大便培養，及早發現帶菌者並予以**。加強對飲食、飲水、糞便的管理及消滅蒼蠅。在菌痢流行期間口服痢疾減毒活菌苗。
有密切接觸者應醫學觀察7天。
8、健康教育指導家長與患兒注意飲食衛生，不吃生冷、不潔食物，養成飯前便後洗手的良好衛生習慣。向患兒及家長講解菌痢的傳播方式和預防知識。
二十四、小兒驚厥
驚厥（convulsions） 是指全身或區域性骨骼肌群突然發生不自主收縮，常伴意識障礙。驚厥是兒科常見急症，以嬰幼兒多見，反**作可引起腦組織缺氧性損害。
【**和發病機制】
1、感染性疾病
（1）顱內感染：如細菌、病毒、原蟲、真菌等引起的腦膜炎、腦炎及腦膿腫。
（2）顱外感染：如高熱驚厥、其他部位感染引起的中毒性腦病、敗血症、破傷風等。
2、非感染性疾病
（1）顱內疾病：原發癲癇、腦佔位性病變（如腫瘤、囊腫、血腫）、先天腦發育異常、腦外傷等。
（2）顱外疾病：窒息、缺血缺氧性腦病、各類中毒、各類內分泌代謝紊亂性疾患及嚴重的心、肺、腎疾病。
驚厥是一種暫時性神經系統功能紊亂。因小兒大腦皮層發育尚未完善，神經髓鞘未完全角成，因此較弱的刺激也能在大腦皮層形成強烈興奮灶並迅速泛化，導致神經細胞突然大量、異常、反覆放電而引起驚厥。
【臨床表現】
（一）驚厥
1、典型表現驚厥發作時表現為突然意識喪失，頭向後仰，面部及四肢肌肉呈強直性或陣攣性收縮，眼球固定、上翻或斜視，口吐白沫、牙關緊閉，面色青紫，部分患兒有大小便失禁。驚厥持續時間為數秒至數分或更長，發作停止後多入睡。驚厥典型表現常見於癲癇大發作。
2、侷限性抽搐多見於新生兒或小嬰兒。驚厥發作不典型，多為微小發作，如呼吸暫停、兩眼凝視、反覆眨眼、咀嚼、一側肢體抽動等，一般神志清楚。如抽搐部位侷限而固定，常有定位意義。
（二）驚厥持續狀態
驚厥持續狀態(status epilepicus) 是指驚厥持續30分鐘以上，或兩次發作間歇期意識不能完全恢復者。驚厥持續狀態為驚厥危重型，多見於癲癇大發作、破傷風、嚴重的顱內感染、代謝紊亂、腦瘤等。由於驚厥時間過長，可引起缺氧性腦損害、腦水腫甚至死亡。
（三）高熱驚厥
多見於1—3歲的小兒，是由單純發熱誘發的驚厥，是小兒驚厥覺的原因。多發生於上呼吸道感染的初期，當體溫驟公升到38.5——40℃或更高時，突然發生驚厥。根據發作特點和預後分為兩型：
1、單純型高熱驚厥其臨床特點為：①多呈全身強直-陣攣性發作，持續數秒至10分鐘，可伴有發作後短暫嗜睡；②發作後，除原發病的表現外，一切如常；③在一次熱性疾病中，大多只發作一次；④約有50%的患兒在以後的熱性疾病中再次或多次發作。
2、複雜型高熱驚厥其臨床特點為：①驚厥形式呈部分性發作，發作後有暫時性麻痺，驚厥發作持續15分鐘以上；②在24小時以內發作1次以上；③熱性驚厥反**作5以次上；④初次發作年齡可小於6個月或大於6歲以上；⑤發作後清醒慢；⑥體溫不太高時即出現驚厥；⑦可有高熱驚厥家族史。
多數高熱驚厥的患兒承受年齡增長而停止發作，約2%—7%轉變為癲癇，其轉為癲癇的危險因素包括原有神經系統發育異常、有癲癇家族史、首次發作有複雜型高熱驚厥的表現。
【預後】
本病的預後與原發病有關，如單純由於可糾正的代謝紊亂引起的驚厥預後良好，而腦或皮層發育異常者預後極差。由於窒息、顱內出血或腦膜炎引起的腦操作，其預後取決於操作的嚴重性和範圍。
【輔助檢查】
根據病情需要做血常規、便常規、尿常規、血糖、血鈣、血磷、尿素氮及腦脊液檢查。必要時可做眼底檢查、腦電圖、心電圖、b超、ct、mri等。
【**要點】
控制驚厥發作，尋找和****，預防驚厥**。
1、鎮靜止驚
（1）地西泮：為驚厥的首選藥，對各型發作都有效，尤其適合於驚厥持續狀態，其作用發揮快（大多在1—2分鐘內止驚），較安全。劑量按每次0.
1—0.3mg/kg緩慢靜脈注射，半小時後可重複一次。地西泮的缺點是作用短暫，過量可致呼吸抑制、血壓降低，需觀察病人呼吸及血壓的變化。
（2）苯巴比妥鈉：是新生兒驚厥首選藥物（但新生兒破傷風應首選地西泮）。其負荷量為10mg/kg靜脈注射，每日維持量為5mg/kg。
本藥抗驚厥作用維持時間較長，也有呼吸抑制及降低血壓等***。
（3）10%水合氯醛：每次0.5ml/kg，一次最大劑量不超過10ml，由胃管給藥或加等量生理鹽水保留灌腸。
（4）苯妥英鈉：適用於癲癇持續狀態（地西泮無效時），可按每次15—20mg/kg靜脈注射，速度為每分鐘0.5—1.
0mg/kg，應在心電監護下應用。維持量為每日5mg/kg靜注，共三日。
2、對症**高熱者給予物理降溫或藥物降溫，腦水腫者可靜脈應用甘露醇、呋塞公尺或腎上腺皮質激素。
內科疾病護理常規
目錄1 內科疾病一般護理常規1 2 呼吸系統疾病一般護理常規2 3 慢性支氣管炎護理常規3 4 肺炎護理常規4 5 支氣管哮喘護理常規5 6 支氣管擴張護理常7 7 自發性氣胸護理常規8 8 呼吸衰竭護理常規9 9 迴圈系統疾病一般護理常規11 10 慢性心力衰竭護理常規12 11 心律失常護理常規...
婦科疾病護理常規
4.根據宮腔深度及宮底寬度選擇相應的節育器，用上環叉將環送到宮底。不夠準確時應取出重放。帶尾絲者，宮口外留2cm 多餘部分剪去。5.術中避免進宮腔之任何器械接觸 防止感染。6.哺乳期子宮壁薄而軟，刮宮產後子宮有疤痕，術時應特別輕柔，謹防子宮穿孔。四 術後宣傳教育 1.術後休息二日。一周內不做重力體力...
血液科專科護理常規
血液系統疾病護理常規 一 按內科一般常規護理。二 飲食按醫囑，給予高熱量 高蛋白 高維生素 易消化或化療清淡飲食。三 注意口腔衛生，指導患者正常刷牙，常規給予複方硼酸溶液漱口。對牙齦出血傾向嚴重者，鼓勵漱口和棉籤擦洗。對口腔潰瘍和牙齦腫脹糜爛的患者，先用1 雙氧水棉球輕輕擦洗除去區域性腐敗物，再用1...