姓名身份證號碼
所在專業科
（教研組
現專業技術資格
申報專業資格
學校名稱
填表時間
廣州市人事局
制廣州市教育局
（2023年版）
填表說明
（一）本表共21頁，紙張規格為a4紙，正反雙面列印(第21頁資格證相片頁要另起一頁單面列印)。適用於教學、實驗技術等專業技術人員申報評審專業技術資格。從2023年起，使用該版本。
（二）本表用鋼筆填寫或列印，簽名要求鋼筆填寫，內容要真實、準確，字跡要端正、清晰。如內容較多，可酌加附頁。如無某項內容的應明確在該欄註明「無」字樣。
（三）本表第1至13頁以及第21頁資格證相片頁由本人填寫，其餘各頁由有關部門、單位和評審組織填寫。由單位出具意見部分，待評前公示結束之後方得填寫。各項評價結論不與本人見面。
（四）申報人所在單位的人事部門須認真審核申報人所填寫的內容和提交的評審材料，確保材料真實可靠。
（五）申報時提交本表一式乙份。專業技術資格經評審通過並經人事部門批准後，本表退回用人單位存入個人檔案。
說明：辦學形式指全日制或電大、函大、業餘大、職大、夜大、**自學考試、網路教育。
注：1.此欄一般適用於實驗技術等專業技術人員，填寫每年所做過的專業技術工作。
2.本人所起的作用指獨立完成、主持、主要參加者或一般參加，下同。
注：1．申報人須如實填寫各欄。若對任現職以來專業技術工作中既往過錯隱瞞不報的，評前公示階段受
舉報查實，取消當年申報資格並通報批評；評後公示階段受舉報查實，評審結果無效或吊銷已獲資格，三
年內不得再次申報。
2．「本人負面情況申報」欄下方文字說明，係對本人工作出現的過錯的具體表述。例如勾選「論著一稿多
投」，則列明哪幾篇論著投於哪些刊物、發表時間等。
3．「本人對工作過失的陳述」欄如實填寫出現過失的原因、處理方式及本人的認識。
4．「單位意見」欄由單位人事部門針對申報人工作作風、態度、過失因果等，公允加具對其申報評審的意
見；如有其他本人未申報的負面情況亦一併開列，並具公章。
5.本頁須申報人親筆填寫，不得列印。
本人承諾以上填報內容以及提交的申報評審材料真實準確，沒有弄虛作假。對違反承諾所造成的後果，本人自願按規定承擔相應責任。
申報人簽名年月日
注：「單位審核意見」欄由人事部門會同教務部門對申報人填寫的教學工作量、科學研究情況等方面的真
實性進行審核後填寫，審核時應持認真、負責的態度，保證客觀、準確。
注：該欄由所在單位填寫、教務部門核實。具體對申報人在教學態度、教學能力、教學水平、教學效果等
四個方面作出客觀的評價。
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