第十章圍手術期處理
圍手術期處理(perioperative management)就是為病人手術做準備和促進術後**。
圍手術期從病人決定需要手術**開始。創傷病人術前期可能僅數分鐘，複雜病人可能需
數天，以查清病情，做好術前準備，使病人具有充分的思想準備和良好的機體條件。手術
後，要採取綜合**措施，防治可能發生的併發症，盡快地恢復生理功能，促使病人早日
**。術後期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。
病人的術前準備與疾病的輕重緩急、手術範圍的大小有密切關係。按照手術的時限
性，外科手術可分為三種:①急症手術:例如外傷性腸破裂，在最短時間內進行必要的準
備後立即手術。在胸腹腔內大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭分奪秒地進行緊
急手術。②限期手術:例如各種惡性腫瘤**術，手術時間雖可選擇，但不宜延遲過久，
應在盡可能短的時間內做好術前準備。③擇期手術:例如一般的良性腫瘤切除術及腹股溝
疵修補術等，可在充分的術前準備後選擇合適時機進行手術。
手術前，要對病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個病程的各種潛在
因素，包括心理和營養狀態，心、肺、肝、腎、內分泌、血液以及免疫系統功能等。
因此，必須詳細詢問病史，全面地進行體格檢查，除了常規的實驗室檢查外，還需要
進行一些涉及重要器官功能的檢查評估，以便發現問題。估計病人對手術的耐受力。
(一)一般準備包括心理準備和生理準備兩方面。
1.心理準備病人術前難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或對手術及預後有多種顧
慮。醫務人員應從關懷、鼓勵出發，就病情、施行手術的必要性及可能取得的效果，手術
的危險性及可能發生的併發症，術後恢復過程和預後，以及清醒狀態下施行手術因體位造
成的不適等，以恰當的言語和安慰的口氣對病人作適度的解釋，使病人能以積極的心態配
合手術和術後**。同時，也應就疾病的診斷，手術的必要性及手術方式，術中和術後可
能出現的不良反應、併發症及意外情況，術後**及預後估計等方面，向病人家屬或
(和)單位負責人作詳細介紹和解釋，取得他們的信任和同意，協助做好病人的心理準備
工作，配合整個**過程順利進行。應履行書面知情同意手續，包括手術、麻醉的知情同
意書、輸血**同意書等，由病人本人或法律上有責任的親屬(或監護人)簽署。為挽救
生命而需緊急手術，若親屬未趕到，須在病史中記錄清楚。
2.生理準備是對病人生理狀態的調整，使病人能在較好的狀態下安全度過手術和
術後的**過程。
(1)為手術後變化的適應性鍛鍊:包括術前練習在床上大小便，教會病人正確的咳嗽
和咳痰的方法。術前2周應停止吸菸。
(2)輸血和補液:施行大中手術者，術前應作好血型和交叉配合試驗，備好一定數量
的血製品。對有水、電解質及酸鹼平衡失調和貧血的病人應在術前予以糾正。
姨翼碘褲率
(3，預防感染:手術前，應採取多種措施提高病人的體質，預防感染。例女口:及時處!
理齲齒或已發現的感染灶;病人在手術前不與催患感染者接觸。嚴格遵循無菌技術原則，
化心源性死亡的危險性和危及生命的併發症(表10-1)。對年齡)40歲，接受非心臟手術
的病人，心源性死亡的危險性和危及生命的心臟併發症隨總得分的增加而上公升:0^-5分，
<100; 6-v12分，7腸;13一25分，1300 (2%的死亡率);>26分，7800 (56%的死亡
率)。goldman指數的優點是半數以上的積分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到糾
正可減11分，心肌梗死延期手術減10分等。
表10-1 goldman指數
│臨床所見得分ir,fi床所見
│第二心音奔馬律或靜脈壓個n │}年齡》70歲5
│心肌梗死發病<6個月10急症手術4
│任何心電圖》5個室性早搏/min 7│{胸腔、腹腔、主動脈手術「 │
│最近心電圖有非竇性節律或心7 │「顯著主動脈瓣狹窄「 │
│房期前收縮總的醫療條件差3
4.肺功能障礙術後肺部併發症和相關的死亡率僅次於心血管系統居第二位。有肺
病史或預期行肺切除術、食管或縱隔腫瘤切除術者，術前尤應對肺功能進行評估。危險因
素包括慢性阻塞性肺疾病、吸菸、年老、肥胖、急性呼吸系統感染。無效咳嗽和呼吸道反
射減弱，會造成術後分泌物的貯留，增加細菌侵入和肺炎的易感性。胸部x線檢查可以鑑
別肺實質病變或胸膜腔異常;紅細胞增多症可能提示慢性低氧血症;pa02 < 8. 0 kpa
(60 mmhg)和pac02 > 6. 0 kpa (45 mmhg)，圍手術期肺併發症可能增加。對高危病
人，術前肺功能檢查具有重要意義，第1秒鐘最大呼氣量(forced expiratory volume in
1s, fevi) <2 l時，可能發生呼吸困難，fevl < 50 0 o，提示肺重度功能不全，可能需
要術後機械通氣和特殊監護。
如果病人每天吸菸超過10支，停止吸菸極為重要。戒菸1-2周，粘膜纖毛功能可恢
復，痰量減少;戒菸6周，可以改善肺活量。術前鼓勵病人呼吸訓練，增加功能殘氣量，
可以減少肺部併發症。急性呼吸系統感染者，擇期手術應推遲至**後1-v2周;如係急
症手術，需加用抗生素，盡可能避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，圍手術期應用支氣
管擴張藥;喘息正在發作者，擇期手術應推遲。
5.腎疾病麻醉、手術創傷都會加重腎的負擔。急性腎衰竭的危險因素包括術前血
尿素氮和肌醉公升高，充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒症、使用
腎毒性藥物(如氨基糖貳類抗生素和放射性造影劑)等。實驗室檢查血鈉、鉀、鈣、磷、
血尿素氮、肌醉等，對評價腎功能很有幫助。術前準備應最大限度地改善腎功能，如果需
要透析，應在計畫手術24小時以內進行。若合併有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有
毒性的藥物如氨基糖貳類抗生素、非91體類抗炎藥和麻醉劑時，都應特別慎重。與外科有
關的急性腎衰的**幾乎都是腎前性的，如低血容量、低血壓、膿毒症，或其他原因引起
有效迴圈血容量減少，導致缺血性腎小管壞死。及時糾正腎前**，恰當地補充鈉與水，
能預防或減輕急性腎小管壞死的嚴重程度。
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