醫療安全管理制度

臨洮縣中醫院醫療安全管理制度

一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，恪守醫療服務職業道德。

二、按照《醫療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規範》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑑定、司法鑑定和法律訴訟舉證責任。

三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交**制度、**查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

四、按照衛生部、甘肅省衛計委、定西市衛生局關於醫療技術准入有關規定，規範醫療技術准入和醫師、**的執業行為，執行醫院有關規定。

五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其諮詢；並避免對患者產生不利後果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（**）同意書條款，新開展技術專案及某些非常規**專案風險了解清楚，並於檢查或**前履行患者同意簽字手續。

六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和影印病歷資料，嚴格遵守病歷**和病歷借閱制度。

七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡後屍體處理和屍檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡後48小時內進行屍檢，冷凍的屍體可延長到7天，並有死者親屬同意簽字。

八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即採取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報後，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，並按規定向市衛生局報告。

十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，並主動配合醫院處理善後工作。

醫療風險預警、防範、追溯機制

一、意義：

在門診、住院、出院、診斷、**、**等醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、衛生管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫療風險的發生，實行醫療風險的預警，對於提高醫療質量，減少醫療糾紛，及時發現漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導原則：

醫務人員是醫療風險防範的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險，力求控制。對於不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。

三、預警標準（以下情況應當預警）：

1、危重病人搶救及高風險手術病人；

2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的；

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的；

4、界於多科之間、又一時難以確診的重症患者，在執行首診負責制後，存在一定風險的；

5、對於自知或他人的提示下，有違規章或操作規程，可能發生醫療風險的；

6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較複雜，有可能發生嚴重併發症或併發症發生率較高以及**效果難以準確判斷的；

7、對相關檢查不健全，各項指徵與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良後果的；

8、對新技術、新開展的診療專案以及臨床實驗性**，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的；

9、對一次性用品、血液、血液製品、藥品材料、儀器裝置使用前和使用中發現存在隱患的；

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成醫療風險的；

11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、識別醫療風險方法：

（一）門診風險

1、門診管理風險

①專科門診銜接管理制度不完善如專科病人門診輸液反應找不來專科醫生，職能不清；專家外出開會不通知門診**室。

②執行新政策法規不熟悉專科醫生門診不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷範圍，開藥天數。

③開展新業務新技術風險

2、門診診療風險

門診診斷風險表現在如下幾個方面:

①錯誤診斷;

②延誤診斷;

③遺漏診斷;

④顛倒主次診斷;

⑤以症狀體徵代替診斷或不寫診斷。

3、檢查**風險

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）;

②手術，各種穿刺損傷及併發症（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;

③輸液反應（熱原反應、配伍禁忌、液體汙染、滴速過快、藥物反應）;

④過敏反應（過敏性休克、喉頭水腫等）;

⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重複的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行x線檢查等）。

4、醫護人員自身風險

①超常門診量

②**檢診少各醫院門診部普遍存在**檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。

③助理醫師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。

④知識更新難門診醫護人員一人乙個工作點，不能脫產並難以參加院內業務學習，醫學繼續教育不落實，知識老化。

⑤人身安全難保障有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。

（二）門診規避風險的措施

1.增強風險意識，立足防範為主

①崗位培訓及安全教育所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教並經考核合格後上崗。

②落實醫患溝通制度強調「四種情況四說清」，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊**情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物**影響及預後。

③會診及專科診治制度凡首次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不能確診者轉門診辦公室（醫務科）聯絡會診。

④門診醫療檔案書寫規定要求內容詳實，字跡清楚、儲存證據。凡門診手術、特殊**、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

（二）監控環節質量，側重風險點

①風險監控組織完整由門診部主任、**長、門診辦公室人員、醫生、**組成質量控制小組。

②堅持風險點跟班門診重點在內科診斷、外科手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟並收到事半功倍的效果。

④ 急救藥品齊備，人員裝置在位，狀態良好

（三）環節質量監控抽查門診病歷，注意醫院黨辦室、質檢科、醫務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查資料以彌補門診監控人力不足。

五、預警程式：

對於可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理員、科主任預先收集資訊，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理員、科主任通過書面或**報醫務科備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫務科。

六、預警響應：

對於可能發生的風險，科內質控小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療糾紛認定專家技術委員會分析，確定可能發生風險的程度，並適時發生預警訊號。

七、預警處理：

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對於可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

對可能發生難以控制的風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，並記錄。

醫院投訴處理制度

為更好的貫徹執行《侵權責任法》，暢通醫患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權益，構建和諧的醫患關係，不斷提高醫療服務質量，維護醫院形象,根據有關法律法規和醫療規章制度，結合醫院的實際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別

醫療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到有關部門反映問題的一種行為。

按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和複合性投訴。凡是屬職業道德、服務態度、服務流程、收費、勞動紀律、後勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴；涉及到醫療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴；同時包含有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為複合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫院服務中存在問題的不滿、責難與期待的一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發醫患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑

病人及其家屬投訴的途徑有現場投訴、來信投訴、來電投訴、網路投訴、到上級有關部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院**或工作關係過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法**人。

2、有明確的投訴者（物件），事實根據和具體要求。

四、受理投訴的部門和範圍

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