作者：陳宇綜述林正梅審校作者單位：中山大學光華口腔醫學院·附屬口腔醫院牙體牙髓病科廣東廣州510055
【摘要】流行病學調查資料顯示，隨著口腔衛生狀況的改善，齲病和牙周病的患病率逐漸下降，牙折成為工業化國家人們牙齒喪失的重要原因之一。牙齒的折裂根據程度和所涉及組織的不同分為釉質的龜裂、牙尖折裂、牙隱裂、牙齒劈裂和牙根縱裂5種。根據牙髓狀況和折裂程度又分為活髓牙和死髓牙的完全和不完全折裂。
其中活髓牙的不完全折裂被稱為牙隱裂，有臨床症狀的牙隱裂則稱為隱裂牙症候群。本文對牙隱裂
的臨床研究作一綜述，為牙隱裂的診斷和**提供思路。
【關鍵詞】牙隱裂；**；診斷；**
clinicalresearchaboutcracked toothchen yu,linzheng-mei.（
ofstomatology,sun yat-senuniversity,guangzhou 510055,china）
[abstract] epidemiologicaldatarevealsthatastheimproving of theoralhealth,morbidityrateof cariesandperiodontaldiseaseshasdecreased. toothfracturebecomesacommon cause of to the extensionand tissueinvolved:crazelines,frac-tured cusps,cracked teeth,split to thepulpstatusand cracked exten-sion,tooth fracturefallsinto twodifferent types, whichareincomplete toothfractureandcomplete tooth fracture toothbelongs to theincomplete toothfractureof toothwithvitalpulp.
thecracked tooth withsymptomsiscalledcracked toothsyndrome. thisreviewfocused on theclinicalresearchaboutcrackedtoot
h, which wasproviding thoughtway todiagnosisandtherapyof cracked tooth.
[key words]cracked tooth；etiology；diagnosis；therapy
牙隱裂又稱不全牙裂或牙微裂，指牙冠表面的非生理性細小裂紋，常不易被發現。牙隱裂的裂紋常滲入到牙本質，是引起牙痛的原因之一。由
於臨床上比較多見，而裂紋又容易被忽略，故口腔臨床醫師應給予足夠的注意。
1牙隱裂
牙齒的折裂根據程度和所涉及組織的不同分為釉質的龜裂、牙尖折裂、牙隱裂、牙齒劈裂和牙根縱裂5種，根據牙髓狀況和折裂程度又分為活髓牙和死髓牙的完全和不完全折裂。其中，活髓牙的不完全折裂稱為牙隱裂[1]，有臨床症狀的牙隱裂稱為隱裂牙症候群[2]。牙隱裂最初由gibbs於2023年提出，他把牙齒的不完全折裂稱為牙隱裂[3]。
不同學者對牙隱裂的定義各不相同。2023年cameron[2]正式提出了隱裂牙症候群的概念，即累及前磨牙或磨牙牙本質的不完全折裂，有時折裂會擴充套件到牙髓。這一概念得到普遍承認並一直沿用至今。
2023年，ellis[4]提出了牙隱裂
的新定義，即累及前磨牙和磨牙的深度、方向以及所涉及組織不確定的不完全牙折，隨著其發展會涉及牙髓和牙周組織。
2牙隱裂的易折因素2.1牙體解剖生理因素
牙隱裂好發於牙齒的窩溝區，此區域是牙齒發育時期的鈣化結合區，可因鈣化不全造成牙體結構薄弱，牙體抗折裂強度下降。同時，**窩溝又是正常咬合時的應力集中區，牙齒在正中或側向咬合時，力在牙尖斜面上分解成垂直和水平方向的2個分力，在窩溝底部水平方向的分力可產
生劈裂作用，在咬硬物或較大力的作用下易造成牙折裂[5]。
2.2生物力學因素
牙尖斜度大是牙隱裂的高危因素。各種原因引起的牙面磨耗不均，牙尖斜度明顯增大，使正常力產生的水平分力增加。這種力的長期作用可使牙體抗折裂強度下降而導致牙隱裂的發生[6]。
另外，創傷的不良咀嚼習慣如喜咬硬物或意外置觸到食物中隱藏的小塊硬物時，過大的力垂直
作用於面，在牙體的薄弱區域產生應力集中，可引起牙隱裂[7]。
2.3口內飾物
越來越多的年輕人喜歡在舌、唇和頰部打孔並佩帶金屬飾物，而口腔飾物的增加則導致牙隱裂的發病率增加[8]。diangelis[9]發現，口腔內的飾物可引起牙體的過度磨耗和隱裂的發生，口腔內的金屬飾物可以導致後牙的折裂，且經常發生在戴用口腔飾物的第1年，並與飾物的大小和材
料有關。
3牙隱裂的流行病學研究
cameron[10]認為，50歲以上的人群容易發生牙隱裂。hiatt[11]報道，牙隱裂最常見於40～49歲的人群。通常，發生牙隱裂的男女比例相等[12]，而人種、經濟條件和易發生的牙位與牙隱裂的關係，不同學者的觀點不同，目前尚沒有統一的結論。
一些國外學者[10-12]認為，牙隱裂發生率最高的是下頜第二磨牙，其次是下頜第一磨牙，上頜前磨牙的比例高於下頜前磨牙。hiatt[11]認為，根據槓桿作用原理，牙弓最末端的牙所承受的咬合力最大，所以更容易發生隱裂。而國內學者則認為，上頜第一磨牙是最容易受累的牙齒。
牙隱裂的對稱發生率為65.85％，對隱裂牙的對稱牙實行干預措施後，其發病率會顯著下降[11]。81.
1%的隱裂牙為近、遠中向的裂紋，發生於前磨牙的隱裂通常都是近、遠中向的[13]。
4牙隱裂的臨床表現
牙隱裂的裂紋深度和範圍的不同，其臨床症狀也不盡相同。裂紋較淺時通常沒有臨床症狀，只是在口腔檢查時偶然發現[14]，隨著裂紋的加深逐漸開始出現臨床症狀，從咀嚼粗、硬或韌性纖維性食物時出現短暫而模糊的不適感，至冷、熱刺激敏感甚至在咬硬物時出現定點的尖銳而短暫的疼痛[15]。關於咬合時產生疼痛的機制，目前認為，在咬合力的作用下隱裂紋變寬，咬合壓力解除後隱裂紋恢復到原來的寬度，可引起牙本質小管內液體的流動，把痛覺傳遞到牙髓[16]，刺激牙髓內有髓鞘的a類痛覺纖維，從而引發尖銳而短暫的疼痛；而冷熱刺激敏感則被認為是外界物質通過裂紋滲透進牙髓，長期而緩慢的刺激導致牙髓處於炎症狀態，釋放神經肽，牙髓中無髓鞘的c纖維的痛域降低，牙髓對溫度變化就更加敏感[17]。
由於牙髓內缺乏本體感受器，故患者通常不能指出痛的具體位置[18]。當裂紋波及牙髓或根尖週時則會出現相應的牙髓炎或根尖周炎的
症狀，隨著裂紋的不斷加深最終將導致整個牙的縱裂。
5牙隱裂的診斷
由於牙隱裂的臨床表現具有多樣性和易混淆性，且肉眼無法觀察到早期的隱裂，故牙隱裂的診斷仍是乙個難題。目前認為，牙隱裂的診斷屬於排他性的診斷[19]。近年來牙隱裂的輔助診斷方法有以下幾點改進。
1）咬合法：利用成品的專用牙科咬診棒代替傳統用棉籤、橡皮輪等進行咬診，這種方法可單獨對可疑的牙尖施加咬合壓力，隨著咬合力的增加疼痛感增加，咬合力去除後疼痛立即消失[1]。如果1顆牙咬診試驗為陽性，但叩診為陰性，提示這顆牙為可疑的隱裂牙。
2）透照法：liewehr[20]發明了一種可攜式隱裂燈，只用3節鹼性電池就可以發出相當於普通白熾燈4倍的白光。當透照燈垂直於牙體長軸照射時，光線經過裂紋時會改變方向，折裂部分較周圍正常牙體暗[17]。
透照法是確診牙隱裂的一種有效的方法。3）染色法：染料種類有所增加，例如螢光素鈉、亞甲藍、碘酊、汞溴紅、齲損顯示劑和中性品紅等。
有實驗證實，亞甲藍染色配合透照法對於隱裂紋的診斷率較高[21]。4）顯微技術：隱裂紋的寬度通常小於18μm，顯微鏡在放大16倍時可以有效地看到隱裂紋。
顯微技術與染色法聯合應用，可大大提高隱裂的診斷率[22]。5）超聲技術：由於超聲在硬組織中的波長短和解析度高，故超聲在探測牙體組織裂紋中有較好的應用前景[23]。
6）x線檢查：x線對於近、遠中向的裂紋沒有診斷價值，對於頰、舌向的隱裂紋只有在與x線中心射線一致或平行時才能在x線片上顯示折裂線，如果裂紋與中心線的角度大於±（15°~20°）時就很難觀察到折裂線[24]。bellizzi認為，咬合片可以起到輔助診斷的作用[25]。
6牙隱裂的**
牙隱裂主要採用綜合**。首先採用夾板、帶環穩定患牙並降低患牙咬合，使其有0.3~0.5mm的開，排除干擾，降低牙尖斜度以減少劈
裂的力量[6]。患牙的調整需多次複診分期進行，當調與儲存活髓發生矛盾時，需完成牙髓**後再調[26]。
首先要正確判斷牙髓的狀況。如果牙髓活力正常，隱裂紋僅達釉質牙本質界，無臨床症狀，著色淺而無繼發齲者，最保守的**就是酸蝕後用光固化樹脂粘接劑封閉裂紋[26]；有繼發齲或裂紋著色深，已達牙本質淺、中層者，可以沿裂紋備洞，直到裂紋消失，然後氫氧化鈣糊劑覆蓋；氧化鋅或玻璃離子黏固劑暫封觀察2周無症狀者，換光固化樹脂永久充填，最後行樹脂高嵌體或全冠修復。盧群[19]的研究表明，全冠對於隱裂牙的保護作用較好，修復後牙體和牙髓儲存率明顯高於其他修復方式。
邵明英[27]在對牙隱裂的**方法進行**時發現，只做充填**而未做全冠修復的隱裂牙，**後4年牙髓病變的發生率為62.86％，10年後牙髓病變的發生率則高達86.12％。
樹脂高嵌體也是保護患牙的理想方法之一，有牙尖保護作用的高嵌體較沒有牙尖保護作用的嵌體更加適合保護隱裂牙[28]，但opdam等[29]卻認為兩者的差異沒有統計學意義。如果患牙處於可復性牙髓炎期，可以先行牙體預備，製作臨時冠，用氧化鋅黏固劑暫時黏固，觀察1個月，囑患者1週內勿用患牙咬物，1周以後開始正常使用患牙，如所有的臨床症狀消失，則進行永久修復；如果牙髓炎症狀持續存在或加重，則需根管**後再行全冠修復；如果根管**後症狀仍舊持續存在，則要考慮牙半切除術或拔除患牙；如果患牙已經處於不可復性的牙髓炎期或已經進展為根尖周炎，則直接製作帶環，
根管**後行全冠修復[7]。
需要注意的是，在牙髓**過程中，由於在面製備洞形，故裂紋對力的耐受降低。儘管在**時已經降低了咬合，但在**過程中仍舊容易發生牙體自裂紋處裂開；因此，在**開始前要將牙隱裂的可能原因向患者解釋清楚，並交代**過程中可能發生的問題，囑患者在**過程
中勿用患牙咀嚼。在牙髓**開始之前，最好用帶環或臨時冠保護患牙，防止牙齒劈裂；在牙髓**完成之後，應及時行全冠修復[14]。在解決牙隱裂之後，最好**全口其他患牙，修復缺失牙，均衡全口力負擔，徹底去除造成隱裂的原因，降低其餘牙齒發生隱裂的機會[14]。
7牙隱裂的預後和預防
牙隱裂的預後，根據患牙本身的情況和處理方法的不同有很大的差異。通常認為，頰、舌向較近、遠中向隱裂的牙更容易發生劈裂。應用力學模型對完整的及隱裂的下頜第一恆磨牙進行破壞強度實驗時發現，隱裂的部位和方向不同，對牙齒破壞的承受強度有不同程度的影響。
在正中軸向受力時，近、遠中向隱裂的牙體較完整牙體對破壞的承受強度下降26%～27%；頰、舌向隱裂者，承受強度下降約48%；頰舌溝與部分**溝聯合隱裂者，承受強度下降約36%[6]。上磨牙的隱裂較下磨牙更不易控制，男性患者早期牙隱裂的加深較女性更不可控制，裂紋達到牙槽嵴以
下的，通常預後都很差[26]。
牙隱裂的預後通常是不肯定的，所以牙隱裂的預防尤其重要。預防的方法有口腔衛生宣教，避免經常性地咀嚼過硬的食物，避免偏側咀嚼；定期口腔保健，消除隱裂的危險因素；對於磨耗導致的牙尖過高、過陡，可先行調磨並製作可摘式墊，既可以防止過度磨耗導致的牙齒側向力過
大，還可以防止磨耗導致的垂直距離喪失。
對牙隱裂的對側同名牙進行干預，可以顯著降低其發病率。干預措施包括對牙隱裂的對側同名牙及其對頜牙的功能尖和非功能尖的調磨，去除過陡過銳的牙尖，同時還需進行口腔保健指導，避免用該牙咬硬物，避免單側咀嚼。牙隱裂發生的第1年內是對側同名牙發生隱裂的主要時期，
應加強此期間的預防工作[30]。
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