機械通氣引數的調節
一、通氣引數的設定
(一)分鐘通氣量(ve)的設定：
絕大多數高檔呼吸機既可通過壓力控制模式(或也可稱為壓力目標通氣)又可通過容量控制模式(也稱為容量目標通氣)來提供分鐘通氣量。目前尚無確鑿的證據說明兩者孰優孰劣，具體選用哪種方式可根據臨床情況和使用者的熟悉程度決定。一般來說，當患者的肺順應性和呼吸阻力變化迅速時，最好選用容量控制通氣，而當人-機協調性不良為主要矛盾時可考慮選用壓力控制通氣。
當採用容量控制通氣時，根據呼吸機的配置不同，有兩種方法設定和調節ve。一種是分別調節vt和f(ve= vt×f)，大多數呼吸機通過此方式確定ve。另一種方法是先設定ve和f，vt通過計算得出(vt=ve÷f)，臨床常用的simens900c型呼吸機就是採用此方法確定ve和vt。
對完全通氣支援的患者來說，ve全部由呼吸機提供，無論是調節vt還是f都可導致ve的變化，進而影響paco2水平。但對部分通氣支援的患者來說，ve是由呼吸機和患者自主呼吸兩部分來提供，即ve=ve(呼吸機)+ve(自主呼吸)，其中由自主呼吸提供的ve受患者的呼吸中樞驅動影響很大，因而變化較大。當採用部分通氣支援時，醫生應及**估患者的總的分鐘通氣量需求，當總的ve需求增大，而未能及時調整呼吸機提供的ve，必然使患者自主呼吸增強，導致實際ve>設定的ve，如過超出報警限則出現呼吸機報警，對某些患者可引起呼吸功增加，產生呼吸肌疲勞。
當選用壓力控制通氣時，通過設定呼吸驅動壓力來產生一定的vt，vt受驅動壓力的水平、患者肺順應性、氣道阻力等因素影響。一般認為在機械通氣開始時，設定15cmh2o的壓力水平較為安全，然後根據vt的大小上調或下調壓力水平。
ve的確定通常按理想公斤體重來估算，不同的疾病狀態應區別對待，如copd呼衰時為減少肺動態過度充氣和內源性peep的程度，應儘量減少ve。採用部分通氣支援時f設定應低，而採用完全通氣支援時，f設定應接近正常呼吸頻率。使用simv初期，f應接近患者的自主呼吸頻率，以後逐漸降低呼吸機支援頻率。
採用輔助-控制通氣模式時，備用呼吸機通氣頻率應低於自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼
吸減慢時造成低通氣。不同臨床情況下推薦的潮氣量(vt)和通氣頻率(f)詳見表1。
表1不同疾病狀態下推薦的潮氣量和通氣頻率
(二)氧濃度的調節：
機械通氣開始時，如果無患者的氧合資料，fio2應從100%開始，直至獲得pao2或sao2資料為止，但為防止氧中毒和吸收性肺不張的發生，fio2應盡快降至0.5以下。在機械通氣過程中fio2設定應至少保證pao2>60mmhg，sao2>90%。
如fio2已達60%，pao2仍低於上述標準，則應考慮應用peep。
(三)觸發靈敏度的調節：
調節觸發靈敏度的主要目的是減少患者的吸氣努力，降低呼吸功，防止人機對抗。可選用流速觸發或壓力觸發，高檔呼吸機上同時配有這兩種裝置。流速觸發能減少患者觸發呼吸機工作所需的呼吸功並改善人-機協調性，較壓力觸發好。
但不論是流速觸發還是壓力觸發都不能降低由氣管插管和內源性peep引起的呼吸功增加。壓力觸發水平一般設定在基礎壓力下0.5-1.
5cmh2o,流速觸發一般設定在基礎氣流下1-3l/min。觸發水平設定過低或系統存在漏氣都可引起呼吸機自動觸發，使呼吸頻率加快。
(四)吸氣流速和時間的調節：
當選用容量控制通氣時，需設定最大吸氣流速和呼吸機送氣方式(氣流波形)，有的呼吸機有吸氣流速調節旋鈕，有的呼吸機並無並無此旋鈕，吸氣流速需經計算得出，通過調節吸氣時間來改變流速。吸氣流速大小可顯著影響患者的呼吸功，流速越低，呼吸功越大。在copd患者，高吸氣流速能減少呼吸功和內源性peep，改善換氣功能。
在使用壓力控制通氣時，操作者多無法控制和調節吸氣流速，最大吸氣流速由呼吸機內部設定。但有幾種新型呼吸機配有壓力上公升或壓力斜率調節裝置，能使壓力支援通氣更好地適應不同的吸氣努力。在壓力控制通氣時，吸氣時間佔總呼吸週期的比值對潮氣量的產生有顯著影響，特別是copd患者，當吸氣時間與總呼吸週期比值為0.
37(相當於i:e=1:2)時通氣效果最佳。
吸氣流速的設定一般應》60l/min，在copd和重症哮喘患者吸氣流速設定應更高(80-100l/min)，通過提高吸氣流速，而使吸氣時間縮短，呼氣時間延長，i:e應達1:4—1:
6。多數呼吸機能提供幾種送氣方式如方形波、減速波、加速波和正弦波送氣，以方波和減速波常用，但目前尚無有說服力的證據表明各自的優劣。
(五)嘆息功能：
嘆息在過去常被用來預防肺不張，是指在小潮氣量通氣時，每小時給10次高於設定潮氣量150%的大潮氣量通氣。目前已不推薦常規應用。其主要的臨床應用指徵有：
吸痰前後、胸部理療時、氣管鏡檢查過程中或檢查後、拔管過程中、小潮氣量機械通氣及肺復張時。
(六)報警功能的設定：
呼吸機的報警型別有兩大類，一類是裝置功能異常報警，提示呼吸機控制器功能異常或電源脫落、氣源不足等，此類報警多由機器製造商預設，操作者無法控制。另一類是患者的功能狀態報警，由呼吸機使用者設定。包括高/低分鐘通氣量報警、高/低呼吸頻率報警、高/低潮氣量報警、高/低氣道壓力報警、低peep/cpap報警和高/低fio2報警。
機械通氣初期常用的報警設定如表2所示。
表2常用的報警指標的設定
二、不同疾病狀態下機械通氣模式的選擇和引數的調節
(一)ards：
ards患者的主要病理生理學改變為瀰漫性、非均勻性的肺泡損傷、肺泡腔內富含蛋白質的炎性滲出、肺實變、肺不張及頑固性低氧血症。病變部位肺順應性顯著降低，而非病變區域肺順應性基本正常，正壓通氣時絕大部分潮氣量進入順應性良好的肺區，即使採用正常潮氣量通氣，也可造成該部分肺泡的過度擴張，發生氣壓傷的機率會明顯增加。因此機械通氣**的主要目標有兩個：
(1)使不張的肺泡開放，減少肺內分流，改善氧合；(2)避免或減輕機械通氣相關肺損傷的發生。實現上述目標的關鍵手段為正確使用peep和小潮氣量機械通氣。推薦的通氣模式和引數調節見表3。
表3ards患者機械通氣指南
(二)、氣道阻塞性疾病：
哮喘和copd患者突出的呼吸生理學改變是氣道阻力明顯增高，氣體從肺臟排出需要的時間明顯延長，即便是在自主呼吸時也存在一定程度的肺動態過度充氣和auto-peep，當對患者進行機械通氣**時如果呼氣時間設定不當，更容易導致auto-peep的產生。因此，機械通氣**的關鍵是如何降低auto-peep的水平。當採用壓力控制通氣時，可通過降低吸氣時間而使呼氣時間延長。
當採用容量控制通氣時降低吸氣時間的方法有兩種，一種是降低潮氣量，另一種方法是增大吸氣流速，以後一種方法最常用。吸氣流速增加會伴隨氣道峰壓力增加，但增加的氣道壓力主要消耗在狹窄的氣管壁上，肺泡內壓力並無明顯增高，不必擔心引起氣壓傷的危險。如果患者存在嚴重的氣道阻塞且伴有顯著的paco2增高和ph降低，此時患者的通氣需求明顯增加，但為減輕auto-peep的產生，可採取降低vt和f的方法，無需將paco2和ph糾正至正常水平，允許存在輕、中度的呼吸性酸中毒。
此外，在機械通氣的初期階段，適當應用鎮靜劑和肌松劑有助於減輕人-機對抗，降低呼吸驅動，克服auto-peep，最終減少氣壓傷發生率。氣道阻塞患者的機械通氣調節方法總結如下。
表4氣道阻塞性疾病的機械通氣指南
(三)術後患者：
在臨床實踐中，為減少和預防術後肺部併發症的發生，多在胸部和腹部大手術後常規進行機械通氣輔助呼吸。對術前肺正常的患者，常規機械通氣均能取得良好療效。對術前存在肺部疾患者，可參照不同疾病時機械通氣特點進行**。
對肺大部分切除的患者，應注意將vt降至4-6ml/kg，呼吸頻率調至18-25次/分，防止對剩餘肺組織的過度牽拉。
(四)神經肌肉疾患：
絕大多數神經肌肉疾病患者具有良好的呼吸驅動和正常或大致正常的肺功能，其根本問題是呼吸肌無力、呼吸幫浦衰竭。機械通氣所需注意的問題是保持正常的肺部充氣和細緻的人工氣道管理。根據患者呼吸
肌力量的大小，可選擇完全或部分通氣支援，最好加用低水平(3-5cmh2o)的peep。
(五)頭顱外傷：
對閉合性頭顱外傷伴有顱內壓增高者應採取控制性高通氣，使paco2降低至25-30mmhg，以便收縮腦血管，減少大腦血流量，降低顱內壓。病情好轉後，應在顱內壓允許的範圍內，逐漸恢復paco2至正常水平(一般需24-48小時)，不可操之過急，否則易引起顱內壓反跳。
(六)缺血型心臟病和充血性心力衰竭：
用無創通氣的手段多能取得良好療效(見相關章節)。進行有創通氣時應注意正壓通氣對靜脈回流的影響，選擇通氣模式和通氣引數應以儘量減少呼吸功和減少氧耗為主要目標。
(七)單側肺疾病：
對單側肺病變的患者，可採取單側肺通氣、變化體位、低吸氣流速(可使氣體分布均勻)等方法進行機械通氣**。但這些方法的療效尚有待於進一步證實。最終可採用體外膜氧合(ecmo)**。
(八)支氣管胸膜瘻：
造成支氣管胸膜瘻的主要原因有兩種，一種是由於創傷、手術或其它侵襲性操作引起，另一種是由ards或卡氏肺囊蟲肺炎等瀰漫性肺疾病引起。對支氣管胸膜瘻患者進行機械通氣**時絕大多數患者已接受氣管插管，通氣模式和引數的調節應在保證氧合和通氣大致正常的前提下，儘量減少跨肺壓，減少胸膜腔內的漏氣量，促進破口癒合。在病程初期，如果漏氣量較大，多需要進行高流量和大潮氣量通氣，無效時可試用分側肺通氣或高頻射流通氣。
當漏氣減少後，目標應轉向促進肺癒合方面，儘量減少氣道壓和肺泡內壓，多需採取低潮氣量(vt:5ml/kg左右)通氣和容許性高碳酸血症策略。盡量減低peep水平。
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