一、診斷報告書寫規範是診斷質量的最終反映
醫學服務涉及人的生命與健康，其服務質量的重要意義是不言而喻的。為此，醫學管理學就提出了質量保證與質量控制的種種規範與辦法。發達國家的醫學質量保證，質量控制是由**有關部門與醫學學術團體共同實施的。
從我國近年來的實踐看，也是由**部門施加一定的行政影響，並組織有關的醫學團體制定統一質量保證與質量控制的規範與實施辦法，並加以貫徹與推廣。
診斷報告書能反映醫學影像的診斷質量。從乙份規範的診斷報告書中可以看得出使用的裝置是什麼，檢查的操作技術或程式是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫學影像學質量保證或質量控制的程序中，第一步要走的路就是診斷報告書的規範化。
二、規範化醫學影像學診斷報告的格式
醫學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。縱觀現在國內、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質量控制角度出發，我們認為醫學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項。
1、一股資料，往往是**式的。逐項填寫：
患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、x線號、ct號、mri號、dsa號、x片序號、檢查日期、報告日期等等。2、檢查名稱與檢查方法或技術。
3、醫學影像學表現。如x線所見、ct所見、mri所見、dsa所見等。4、醫學影像學診斷。
5、書寫報告與審核報告醫師簽名。
三、規範化醫學影像學診斷報告書的內容：
規範化醫學影像學診斷報告書的五個專案所包括的內容各不相同，但卻有一定的聯絡，它們與報告形式是統一的。我們將每一專案應書寫的內容，建議如下。
1、一般資料：
各家醫院可以根據各種不同裝置的醫學影像學科具體情況設計各自的**，但必須是能精簡地概括識別病員的標誌、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即x線號、ct號、mri號與dsa號等，適用於較大醫院。
如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應的編號。這是因為放射科的技術部門或某幾位技師往往相對固定於幾組機房。而醫師分別輪轉工作於幾個如ct、mri、dsa等工作室，並分別各自書寫報告。
而檢查號則由技師統一編排。序號是從屬於檢查號的。
患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對於同名同姓的患者，可根據住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。
2、檢查名稱與檢查方法或技術。
對於規模較小的醫院放射科（指二類乙級醫院以下標準的醫院放射科）在影像診斷報告書中只用「檢查名稱」一項就可以。這類科室一股均採用檢查常規，一切按常規辦事。或雖無書面的常規，但有科室人員相互默契的常規。
例如會診單上寫「胸部攝片」就一定是胸部正側位。會診單上寫「鼻竇攝片」就一定是water位攝片等。但對於二甲以上標準醫院規模較大的放射科，在報告中須增加「檢查方法」或「檢查技術」一項。
這類科室開展專案很多，新開展專案出現且科室主治醫師以上醫師較多，各人常用檢查技術可能不一致，這些情況應在「檢查方法」一項中有所說明。傳統的檢查如鋇餐造影等，均按統一常規操作，其它臨床醫師也知道是怎麼回事，故在「檢查方法」項中註明為「常規」即可，否則應對「檢查方法」或技術作一交代。
3、醫學影像學表現
過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數目較少，多主張對其表現作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳細描述。當然也有少數醫師只在醫學影像學表現項下
書寫「心、肺、膈無異常」一句，同時在「醫學影像學診斷」項下書寫相同的結論，我們認為這樣書寫不規範。
現在不少檢查專案觀察內容很多，如ct增強前、後掃瞄的層面往往甚多，同一層面還可採用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫師不可能也無必要對所觀察過的全部內容作所有陽性或陰性的敘述。根據當前的情況我們認為在「醫學影像學表現」專案中應包括以下三方面的內容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。
（1）臨床對醫學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或徵象，如有者則應對所出現的病變大小、形態與部位等等—一加以描述，並對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明「未見」。此外還應對疾病定位與定性有關表現或徵象說明「見到」或「未見到」。
「見到」者再加以必要的描述。
（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發現。（a）意外或偶然發現「臨床所疑疾病」以外疾病的徵象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發現骨軟骨瘤：
（b）種種正常變異的表現；（c）成像的偽影的表現；（d）難以解釋的不能據之作出醫學影像學診斷的一些表現。對於後一種情況應在「醫學影像學診斷」項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。
（3）討論：對於判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需「討論」。對於診斷比較複雜，即有鑑別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫師了解書寫報告醫師的思路與診斷依據，「討論」就成為必須的內容。
對於一些影像表現的病理基礎，如ct所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用「討論」的形式在「醫學影像學表現」中述及。對於一些影像表現可能出現那些臨床症狀或是與臨床症狀相符，也可在「醫學影像學表現」項下述及。4、醫學影像學診斷：
為整個醫學影像這一檢查的結論。不少閱讀報告的臨床醫師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據醫學影像學表現恰如其分地做出這一檢查結論。
一股分為
以下5種情況：（1）正常或未見異常；（2）病變肯定，性質肯定；
（3）病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主
但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現無特徵性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。
（4）可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。
（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃瞄或輔加做mri其它序列檢查等等．
5．醫師簽名：
簽名醫師即是此份醫學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫師簽名須職稱為主治醫師以上的醫師。如書寫報告者為住院醫師，則他或她可在「書寫報告」項下簽名，而另有職稱為主治醫師以上醫師在「審核報告醫師」項下簽名。
影像診斷報告書寫規範
影像診斷報告是乙份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。乙份規範化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分 一 一般專案 1.病人姓名 性別 年齡 x線號 門診號或住院號 申請科室 病室和床位號 檢查裝置 檢查方法 造影劑種類用法和用量 檢查部位和位置 序號 臨床診斷 檢查日期和報...
影像診斷報告書寫規範
影像診斷報告是乙份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。乙份規範化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分 一 一般專案 病人姓名 性別 年齡 門診號或住院號 申請科室 病室和床位號 檢查裝置 檢查方法 對比劑種類用法和用量 檢查部位和位置 序號 臨床診斷 檢查日期和報告日期等均應...
醫學影像診斷學A
鶴壁職業技術學院2006 2007學年第二學期 2005級醫學影像技術專業 醫學影像診斷學 試卷 大專 a卷 一 名詞解釋 每題2分，共10分 1 肺紋理 2 骨膜反應 3 空氣支氣管徵 4 龕影 5 骨質破壞 二 填空題 每空0。5分，共10分 1 多個肺泡破裂可合併形成較大的含氣腔叫 2 支氣管...